胡盛寿 中国医学科学院阜外心血管病医院院长、教授

　　中国医学科学院心血管病研究所所长

　　就目前而言，不论是药物治疗，还是外科方式或介入治疗，都是冠心病治疗中不可或缺的重要部分，每一种治疗方式都有各自的适应证，相互之间是互补的，是不可替代的。

　　——胡盛寿教授

　　心血管疾病已经成为威胁人类健康的头号杀手。自上世纪初开始，人们就为治疗冠心病进行不懈的努力，人类最初从缓解症状来解决其带来的痛苦，之后逐渐发展出手术根治和球囊支架治疗等手段。顺应当今科技发展潮流，药物缓释支架应运而生。

　　普通的病人及其家属，可能更关心，我该选择什么样的手术方式呢？

　　药物支架、裸支架孰优孰劣

　　早在上世纪70年代，医学工作者尝试用球囊来扩张狭窄的冠状动脉，但单纯的扩张容易发生术后的再次狭窄，人们敏锐地发现，血管被扩张后植入金属支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是新的问题又出来了，不安分的病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架，使其发生再狭窄。

　　那么，什么是药物缓释支架呢？聪明的研究者发现，给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”，如紫杉醇、丝裂霉素等，可以降低再狭窄的发生，称之为药物缓释支架(DES)。美国食品与药品监督管理局(FDA)于2003年批准了DES应用于临床冠状动脉治疗之中，人们似乎在这场冠心病治疗的拉锯战中看到了胜利的曙光，甚至有人开始庆祝与疾病斗争中取得了又一胜利果实。

　　但是，实际情况是，药物缓释支架只是较金属裸支架可降低术后早期支架内再狭窄的发生率，它的远期疗效尚未认定，且远期血栓发生率高于金属裸支架。所以，药物缓释支架并不能完全取代金属裸支架，更谈不上取代药物治疗和冠状动脉旁路移植术(又称冠脉搭桥术，CABG)在冠心病治疗中的作用和地位。

　　此外，费用是DES使用中无法忽略的重要问题。瑞典有报道显示，使用药物缓释支架半年医疗费用并没有因为其疗效而降低，虽然降低了术后的再狭窄率，但为此要多花费18 000美元。美国一项调查显示，如果以药物缓释支架取代目前的金属裸支架，其全国的医疗预算将要增加至少1个百分点。如此巨大的医疗开支，无论对个人还是国家，都是难以负担的。众所周知，国内应用药物缓释支架的费用是极其昂贵的。在医疗保障体系尚不完善的中国，能否广泛使用药物缓释支架是值得慎重考虑的问题。

　　“搭桥”与“支架” 不可相互替代

　　上世纪60年代，冠脉搭桥术成为冠心病治疗的有效措施，通过大量的临床试验对比证实，外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和合并糖尿病等比单纯药物治疗具有明显的优势。20世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内成形术，因为效果明确和创伤小，得到迅速普及，并很快超过外科治疗的数量。纵观冠心病治疗发展的历史，人类应用了众多治疗手段，但冠心病的治疗始终在朝着一个方向发展，那就是更加安全、更加有效、更加经济和微创。

　　一个问题自然会萦绕在患者和医生的心头——CABG和DES到底孰优孰劣？循证医学早已证实，外科治疗和介入治疗均有各自最佳的手术适应证，两者不可互相替代。经皮冠状动脉腔内球囊扩张术因为其极高的再狭窄发生率(30%？60%)，使其使用受到限制，在球囊扩张后植入支架(金属裸支架)可降低再狭窄的发生率，但仍然在20%上下。因此，对于简单的血管病变(单支局限血管病变)是经皮冠脉介入(PCI)较好的适应证，而对于复杂病变(多支弥漫病变，尤其合并糖尿病、三支病变、左主干病变、心功能不全等)外科冠状动脉旁路移植术仍是最佳的选择。

　　以阜外心血管病医院近几年的临床病例为例，接受冠状动脉旁路移植术的病例大多是无法进行介入治疗的病例，或者是估计疗效不佳的病例，如慢性完全闭塞病变、糖尿病和左心功能不全等病例。尽管接受外科治疗病例的危险程度越来越高，但是冠状动脉旁路移植术实际的手术死亡率却越来越低。阜外心血管病医院近几年的冠状动脉旁路移植术手术死亡率稳定在0.7%？0.8%。

　　外科手术仍是有效治疗手段

　　人们往往容易对外科手术的大创伤、大出血感到恐惧，对术后不适或可能出现的并发症，以及术后恢复缓慢等心存疑虑，所以对已得到证实的、长期有效的冠状动脉旁路移植术产生了“移情别恋”的想法，开始寻找下一位“女神”。

　　其实，现代外科技术的日益进步，微创技术、麻醉技术的不断发展，已经超越了常人的想象，外科手术已不再是让人望而却步的事了。例如，传统方法进行CABG，要在大腿上切一个长长的切口以取出一段大隐静脉做“桥血管”，而现在在内窥镜辅助下取大隐静脉，只需在腿上切两个小小的切口，就能取出完整的静脉，不会留下长长的瘢痕，也大大减少了腿部感染的风险，促进了早期下床活动。同样，不用切开胸骨就能完成性命攸关的搭桥手术已经成为现实。1996年国内已经开展了胸骨旁小切口下的冠脉搭桥手术，1999年阜外医院也先后实施了胸腔镜辅助的冠脉搭桥手术，均取得了良好的效果。而机器人辅助的CABG术的出现，已经将手术创伤减小到最少，只需在胸壁上开3个“小窗”，运用机械手的遥控操作即可完成手术。

　　体外循环技术的出现促进了心脏外科的发展，同时它也能引起全身的炎性反应，造成重要脏器的损伤，延缓术后恢复。非体外循环技术下冠脉搭桥术(OPCAB)就是在跳动的心脏上进行手术操作，避免了体外循环引起的并发症，减少了患者手术创伤，加快了康复时间，降低了住院费用。

　　冠状动脉旁路移植术最常用的乳内动脉桥具有极高的远期通畅率，这是目前任何一种治疗方式都还无法比拟的。研究显示，乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96%，而10年仍高达93%，这比目前几个有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高。因此，在目前的“药物支架时代”，外科冠状动脉旁路移植术仍具有一席之地，仍是冠心病最有效的治疗手段之一。

　　通常术后的疼痛、气管插管辅助呼吸等带来的不适，较长时间住在重症监护病房(ICU)等，都会使患者术后产生精神焦虑、紧张，这些都为患者选择手术治疗带来了担忧、恐惧。现代麻醉技术的发展，进一步完善了手术后康复的效果。如麻醉快通道技术，就是要求术后即刻或术后1小时内拔去气管插管，以便病人尽早回到普通病房；术后镇痛药物的普遍采用，消除了疼痛给病人带来的痛苦。这些都减少了心理负担和身体上的痛苦，让患者能更加舒适、安全、快速地康复出院。