圆桌实录| 邓小虹：DRG付费方式下医

导读

给一位70岁的老人换关节，医生护士六个人，合力工作2小时只挣1186块钱？产科医生和心脏外科大夫，谁对医院贡献更大？医疗费用增长的这么快，都是让医院医生挣去了吗？DRG付费以后，医院还有没有盈利的空间？

在“支付方式，如何改革？”-第33期卫生政策上海圆桌会议上，国务院参事，原北京市卫生局巡视员邓小虹与会嘉宾分享了医保改革的热点——DRG付费方式下的医院管理策略。邓参事为我们讲解了DRG分组建立的基础、DRG权重该如何计算、DRG付费原理与费率确定、以及应对医保改革，医院管理者能做些什么等相关问题。本文根据会议发言内容整理而成。

邓小虹 国务院参事，原北京市卫生局巡视员

妇产科学教授，主任医师，博士生导师。1978 年毕业于西安医学院医疗系; 1987 年在同济医科大学获医学硕士学位; 1979-2000年先后在北京北大医院妇产科、北大肿瘤医院妇科、北京妇产医院肿瘤科从事临床工作，曾任科副主任、副院长; 90 年代曾在日本大学医学部，丹麦哥本哈根大学医学院学习; 2000 年起任北京市卫生局副局长、正局级巡视员; 2012 年受聘为国务院参事。

建立在出院病历首页基础上的DRG分组

可能线下、线上有一些朋友不知道什么叫DRG，简单复习一下概念。DRG按照中文直译是按疾病诊断相关分组。过去习惯是单病种、单手术分组，单病种没有考虑到治疗方式的不同，单手术没有考虑到病人疾病复杂程度不同，所以都比较片面。而DRG的分组不但考虑了疾病的诊断，还有合并症、并发症、治疗方式等等，这些都纳入到疾病诊断的分组里面。

建立在DRG基础上的付费，叫按DRG预付费。从去年开始，国家医保局提出要在全国搞30个试点城市，用DRG付费。在这特别强调一下，DRG不是什么医疗服务都通吃的，它只是针对住院，而且是急症住院。比方说，大医院主要收治的是急危重症、手术、抢救这一类病人可以用DRG，但是像门诊服务，还有慢病长期照护的服务是不用DRG的。

DRG分组是建立在医院出院病历首页信息的基础上，所有的出院病人都有一份出院病历，病例都有一个首页，相当于病历摘要，在这个摘要里，主要包括四类信息，一个是病人的基础信息，名字、性别、年龄、身份证号，还有用什么样的方式来付费；第二类信息是本次住院的疾病诊断信息，不光包括主要诊断，还包括合并症；第三类信息是病人的治疗信息，比方说一个脑出血的病人，住院是开颅还是做溶拴治疗，分外科和内科的不同；最后还要考虑到他的年龄并发症、合并症等等。

也就是说，拿到一份病历首页以后，先要根据它的主要诊断，按照ICD编码分类方式分成26个主要的疾病大类，然后再根据它的主要治疗，再看看它是内科病人还是外科病人。像刚才说的，一个脑出血的病人如果开颅是神经外科的病人，如果是溶拴治疗是内科的病例。

把各个临床学科病例分开以后，要请有丰富经验的临床医生根据他们的临床经验，把这些组进一步细化。按照疾病的复杂程度和治疗难易程度来分。

比方说妇科医生，妇科的手术几十上百种，把恶性肿瘤根治手术分成一组，难度最大，风险最高，花钱和住院时间也是最高的。在门诊的那些取环、带环、刮宫、取宫颈息肉这样的小手术分一组，剩下的住院病人切子宫的分一组，不切子宫只做输卵管卵巢手术分一组，分下来四五个组。

理论上讲，如果疾病复杂程度和治疗难易程度相似，住院时间和住院费用是非常相似的，但组和组之间的差异很大。在此基础上请统计分析的专家再考虑到所有病人的并发症、合并症，继续把细化分组。

DRG权重如何计算

做完分组以后有一个重要的工作，要给每个组设定一个DRG权重，这个权重是怎么算出来的呢？首先是以单次住院收费作为一个评价权重的基础，所以一定要注意这个病人住院的时候，治疗结束的时候办一次出院。

过去有这样的病人，子宫肌瘤住院了，又发现肺癌，就在医院转到肿瘤科，先做肺癌的手术，放疗化疗，半年以后回到妇产科切肌瘤，居然出院诊断就写子宫肌瘤，那这个手术时间、费用和其他的手术有很大的不同，所以一定要注意是单次住院。

如何算权重呢？举例来说，如果去年北京市出院的所有病人有30万个，每一例病人的平均费用是一万五千块钱，那妇产科有一个正常接生，出院花了五千，五千和一万五千相比是0.33，这个组的权重就是0.3。如果是一个心脏搭桥的病人，出院费用30万，30万和一万五千相比，它的倍数是20倍，也就是说这个组的权重是20。

过去医院发奖金的时候，产科医生说今天很辛苦，接生了十个病人，心脏外科的大夫是搭了两个桥，谁对医院贡献大小很难比，因为不是一个专业一个疾病。如果要把权重量化了以后，工作贡献和需要的时间、物资都可以非常轻松计算出来。

DRG付费原理

刚刚说了如何分组和确定权重，下面说下付费。如果我们要推DRG付费，其中一个重要的工作，就是确定每一个权重医保给你付多少钱，这个是可以计算出来的。首先我们要有一个总的费用，这个总费用就是本地区社会经济发展状况确定的医保费用，这个费用除以上一个年度所有收治病人的总权重，就得出每一个权重的费率。

在给医院付费的时候，需要根据每一个病人病例入到哪一个组，这个组的权重数再乘上这个费率，就是给这个病要所要付的钱。付的钱里面可能还有一个重要的数，就是补偿比。医保不可能百分之百付费，一般来说比较合理的是在总费用里，医保能付70%，个人再付30%，医院拿到的是100%，这就是DRG付费的一个总的原则。

我国医保局推进DRG付费工作的速度较快，2019年国家医保局召开了DRG付费试点启动的会议，确定了三十个试点城市。2019年10月，国内当时四大DRG流派的专家集合在一起，形成共识，最后推出了含有376个ADRG组的全国通用分组方案，叫CHS-DRG。

此前北京做的是CN-DRG，2020年6月12号，国家医保局发布了CHS-DRG的细分方案1.0组，一共是618个组，同时发布合并症并发症/严重合并症并发症（CC/MCC表）、分组规则和命名格式等。医保局在工作之初做的的这些统一标准、统一分组方案，以及公开透明性工作均做的非常好，为今后DRG付费和跨省结算奠定了很好的基础。

有些人会说了，DRG付费后，医院还有没有盈利空间？现在医院基本上财政很少给钱，主要是靠医疗服务的收入维持医院和医务人员的运营和发展。而现在医院基本上一半的收入来自于医保，如果不能控制费用上涨，将来医保垮了，不光老百姓不答应，医院也没什么好果子吃，因为你的收入也没了。所以在现有水平下，如何采用一个合理的支付方式，让医保资金能够有效率的来支付，这是一个非常重要的话题。

70多岁老人换关节病例的启示

有人说医疗费用增长的这么快，都是让医院医生挣去了，但实际上这里也有大量的资金浪费。我们看这张单子，十年前，我的一个朋友，70多岁，髋关节置换，住到北京一家著名的三甲医院骨科病房，住了八天，出院结算的单子是五万块钱，在这五万块钱的住院单里，他的人工关节花了将近四万，占到所有费用的73%。

这里面真正体现医务人员劳务价值的，第一个是医生的手术费，按照当时北京发改委定价是1186块钱。在座医生都知道，给一个70多岁的老人换关节，至少有一个主任把持，有一个主任外科医师带两个助手，还要有一个器械护士，台下有巡回护士，六个人，顺利的话也要干上两个钟头，挣1186块钱。

护士护理这个病人花了八天，按照当时的定价，是一天7块钱，56块钱。再加上诊疗费，三项加起来都不够他住院总费用的3%，他还选了一个VIP床类，是一天几百块，所以是4800，可以看出现在医院收入有多畸形。病人到这家医院做手术，不是图它卖的关节好，也不是图床位贵，是图医生护理水平高，可是医生护理水平在这张单子里面几乎不占什么钱。

如果按照DRG来付费，怎么付呢？这有一个最开始做DRG研究的例子，作为一个参考。同样是一个大的胸外伤，一个病人年龄老了，又有合并症，他当年花了两万三千多，另外一个病人也是胸外伤，可是很年轻，没有合并症，只花了三千多块钱。

这两个病人的权重可以差七倍之多，要是按照DRG付费的话，只调整费率，比方说今年新冠社会经济情况不好，医保资金收缴下降5%，就把费率降5%，还是这个权重，再乘权重，就是医保给医院付的钱。如果明年经济好了，整个的医保资金增收了5%，费率往上调5%，就可以付钱了，不用护理费、挂号费、诊疗费一个一个涨。

在以前，咱们是按照项目付费，大头都给了药品和医疗耗材，人力成本定价很低，所以给这个钱很少。政府给了一个以药养医的政策，让医院从药的收入里拿15%左右补给人力成本。

实际上，医院收到这些药品和耗材的钱，绝大多数是付给了中间商和生产商了，企业为了让医生多开药，还得给他开单回扣，还要给他一些好处。病人为了找到好的医生，还要给大夫发点红包什么的。

如果保险按照每一个疾病权重乘费率给医院付钱，在付的钱里面，既包含药品也包含人力成本，医院把医药成本控制在最少，人力成本就可以得到增收。这样的话，医生就会主动来控制成本，保证医疗质量。

DRG不仅是医保的事，也是医院的事

以前在培训的时候，我注意到很多卫生政策部门的官员是做一个开场白，然后工作很忙就走了，他们老觉得DRG是医保的事，和卫生的关系不大，其实不是的。卫生行政部门在推动DRG付费的时候，同样有自己非常重要的部门职责。所以一定要加强政府部门的合作，依据法定职责协同推进。

作为卫生部门主要工作有两点，第一个刚才说了，DRG工作的基础是病案首页，病案病历的质量由卫生行政部门主管的。这个病案的名词编码和填写是不是标准统一，是不是符合科学质量，这是卫生部门要做的事；第二个，刚才我介绍的时候，大家也听明白了，如果要推DRG付费，光有了DRG分组，各组的权重还不行，重要的是确定费率，而这个费率是应该由医保部门和医院方谈判取得的。

咱们一些医保部门因为管钱，时间很长形成一种工作惯性，很强势。有时候做医保付费的时候，可以一个科长，一个处长想把费率调高就调高，想调低就调低，这是不合理的，一定是和医院谈判。而单个医院和医生是势单力薄的，要由医生行政部门、医生协会、医院协会，把这些医院组织在一起形成共识，和医保部门进行谈判，谈判的主要内容一个是确定费率，一个就是确定补偿率，这些都关系到医院的收入。

和医保部门怎么谈判呢？看看德国怎么做的。德国是2003年到2004年启动DRG付费，由于德国是一个联邦制国家，各州治疗同样疾病的价格并不一样，如果当时就给全国一个统一价的话，原来收费比较高的那些医院可能一下很难达到，最后就死定了。可是原来收费价格比较低的，又盈利很多。所以实际上是要有一个过渡阶段的。

最开始，他们把全国价格大概分成了三组，有比较高的，还有省一级基本费率，还有更低的。每一年会调整，让它逐步趋同。到2009年，也就是六年之后，才实现整个德国国家费率的统一。

应对医保改革，医院管理者能做些什么

医院管理者接下来的一个重要的任务，首先就是要保证病案首页填写规范，所有的诊断和治疗不能落，这其实不光是医务人员的事。比如说身份证号，是一入院的时候由住院处登记，住院处的人经常不给登身份证号，或者登错了。所以我们采上来十个二十个王秀芬，你不知道哪一个是哪一个，一定要填准确。

第二，重视病案编码工作，过去医院编码人员很多不是专业人员出身，有时候会把码编错，一编错下次再找就找不到这个病例了，北京首都医科大学下面有一个病案编码专业，这几年毕业生分配非常火。后来交流的时候，才知道原来是DRG，学生还没有毕业就让三级医院定走了，说明编码工作很重要。

第三，信息化也很重要，比方说手术室、ICU和门诊病房，一定要有医生工作站，医生做完一个手术以后，能够从医生工作站里选择他认为最规范的那个名词和编码。医院要重视医疗质量和成本控制，因为质量不好，比如说病人入院，护理不好，结果一下子出不了院，这个钱医保局不给付的，你就要多花钱，就要赔钱。

最后有一些社会资本举办的医院，过去不执行国家发改委定价，都没有被纳入到DRG付费或者是医保定点，现在应该争取进入，因为你的病人可能很多人已经参保了，哪怕生孩子在民营医院花五万，其中医保给他付五千，也是合理合法的，这样可以吸引更多的高端病人进入民营医院。

我们希望医院能够采取积极主动的激励机制来配合DRG付费，首先就是要提高工作效率，控制成本，减少误诊，合理安排，让病人入院以后尽快开始治疗。各个辅助科室之间要配合默契，过去曾经有外科感染了，病理科老不出报告的事，也不知道是良性恶性，老要等着，护理不好，也会造成损失。临床医生所有的检查和治疗、诊断都要写进去，而且要选择正确的主要诊断，这和过去的习惯不同。

什么叫主要诊断呢，本次住院对患者危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的那个病。像冠心病，过去我们在当学生的时候，写冠心病的诊断，第一个是冠状动脉粥样硬化性心脏病，再是心房纤颤，现在看这次住院肯定是因为心梗，要把急性心梗写成主要诊断，这样才不会错。

最后通过一个好的付费方式的改革，希望既能够保证医疗质量，医务人员收入有提高，患者就医负担减轻，医保资金安全有效率，只有这样达到多方共赢，这个政策才能够是永生的。