圆桌实录 | 张毓辉：基于医保医药高质量协同发展视角的思考

导读

当前国家正在进行医保支付方式改革，探索具体的医保支付标准。医保支付方式改革是当前最重要的卫生政策之一，在制定和实施各种卫生政策的时候都要时刻秉承初心。

在建国之初，第一代党和国家领导人就提出要“一切为了人民健康”。2016年8月19号召开的新世纪第一次全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出了新时期卫生改革发展的核心理念是要以人民健康为中心，全方位全周期保障人民健康。

因此，在制定和实施相关卫生健康政策（包括支付方式改革）时，需要秉承的初心就是以人民健康为中心，一切为了人民健康。

在“支付方式，如何改革？”-第33期卫生政策上海圆桌会议上，国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉从基于医保医药高质量协同发展的视角向观众提出当前支付方式改革的思考。本文根据会议发言内容整理而成。

张毓辉 国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任

张毓辉国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任、卫生经济学博士，研究员，博士研究生导师，现任国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任。主要研究领域为卫生经济、卫生改革、健康中国、健康产业等。近年来主持卫生总需求总供给、卫生经济政策体系、深化医改评估、健康产业发展战略等研究，部分研究成果直接转化为政策，产生重要政策影响。

担任国务院综合医改试点省联系专家; 财政部政府和社会资本合作(PPP)专家库专家; 国家卫生健康委疾病预防控制专家咨询委员会、慢性病防治专家委员会、精神卫生综合管理 专家委员会、罕见病防治专家委员会、国民营养行动计划专家组专家;全国公立医院行政领 导人员职业化培训专家委员会常务委员。

医疗保障制度改革对医保医药协同的要求

在2016年8月19日召开的新世纪第一次卫生健康大会上，总书记指出要以五项制度为重点推进医药卫生体制改革改革，具体包括分级诊疗制度、现代公立医院管理制度、医疗保障制度、药品供应保障制度、综合监管制度。

具体到医疗保障制度方面，最新的政策是今年上半年中共中央、国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），该文件对未来医疗保障制度改革的方向。

《意见》的指导思想中，明确了要坚持以人民健康为中心，发挥医保战略购买的作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

在基本原则方面，强调要坚持系统集成、协同高效；增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，从而保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

《意见》从四个方面就持续推进医保支付方式改革做了具体的要求，包括：

● 完善医保基金总额预算办法

● 大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式

● 探索医疗服务与药品分开支付

● 适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制

卫生健康发展趋势与优质高效服务体系

2018年机构改革中国家医保局成立，集中了医保筹资、支付、定价、采购等职能，这预示我国未来卫生健康发展在筹资侧是以社会医疗保险为主体的复合型筹资支付体系。

从供给侧的角度来看，未来的总体方向是以人为本、以健康为中心的整合型服务体系。这两个涉及“支付”和“服务”体系组合的互动协同应该是未来我国医疗卫生健康系统的发展趋势。

在党的十九大报告中，“健康中国”部分明确提出要建立优质高效的医疗卫生服务体系。那怎样建设体系高效、服务优质的医疗卫生服务体系呢？国家卫生健康委体制改革司梁万年司长曾对优质高效服务体系做过相关表述：

■ 在体系创新方面，需要关注全体人群，解决好政府与系统的关系，以及系统中各个医疗卫生机构之间的边界和关系。

■ 在机制创新方面，要改变传统以单个医疗机构为基本单元的管理机制，逐步走向医联体、医共体、医疗集团、甚至以整个区域为中心的，在逐步建立以结果为导向、以卫生产出为主要指标的体系和投入机制。

■ 在服务模式创新方面，要改变过去以医生为主导，以机构为基础，以治疗为重点，以手术和药物为工具的做法，实行以人为本、以健康为中心、以社区为基础、以预防和健康促进为导向的新型服务模式。

■ 在管理创新方面，体系内部之间要实行科学管理，厘清体系内部之间、同一机构内部不同岗位之间的人事、收入分配、考核等问题。

■ 在监管创新方面，不论是监管手段、监管理念还是监管结果的使用上都要全面创新。没有良好的监管就难以保证高质量医疗服务的产出。

医保医疗协同发展的基础

◈ 协同的基础：医保筹资作用日益凸显

如果医保筹资在整个卫生总费用中占比仍然很小，那么医保支付方式改革对医疗服务体系的作用就很有限。

但现在情况明显不同，目前我国医疗保险筹资规模占整个筹资的比重越来越高。2003年国家基本医疗保险筹资规模只有九百多亿，到2019年医保基金总量达到了两万三千多亿。

在居民医疗费用中，社会医疗保险支付费用的比重达到45%，其次是居民个人卫生支出占比39%，政府筹资占10.2%（不含政府对基本医疗保险的补助），商业健康保险保占4%。可见，基本医保占比最高，这个时候医保对整个医疗服务和医保的协同就能够发挥非常大的作用。

◈ 协同的要求：医疗体系高质量发展离不开医保

从供给侧看，在医疗卫生机构的收入中，来自医保资金的比重也是越来越高。2018年，卫生机构来自医保资金占比达到53%。把这个比重按“医保实际补偿比”或“范围内补偿比”进行换算，可以说整个医疗机构的收入80%左右是来自医保基金所影响的。

因此，未来医保在建设优质高效的服务体系、规范高效的医疗供给中将发挥重大作用。

◈ 协同的要求：医保的高质量发展离不开医疗体系

现在全国有接近三万家医院，虽然社会办医在蓬勃发展，数量达到了60%以上，但是从资源量来讲，床位仍以公立医院为主，从服务提供量上看，门诊量和住院量的80%以上是由公立机构提供的，而且费用90%以上也是发生在公立机构里面。因此，未来医保要实现高质量发展，显然也离不开整个医疗服务供给体系的支撑配合。

◈ 协同的要求：如何更好地平衡基金安全与费用增长

卫生费用的增长有很多因素驱动，包括人口老龄化的快速推进、消费结构快速升级、疾病模式转变、医疗技术进步、社会经济结构变化、医疗保障水平的提高等等。

可以预见，未来几年我国的卫生费用依然会保持较快增长，根据我们卫生发展研究中心的预测，到2030年我国的卫生费用将接近九万亿。

但与此同时，我国基本医保实现全民覆盖之后，医保快速扩面带来的基金增长效应不在，医保基金的筹资规模在逐步放缓，在医疗费用仍然保持快速增长的情况下，医保资金面临很大的挑战，所以我们看到一些统筹地区的当期医保基金已经出现赤字。

我国基本医保的总体原则是“以收定支”，应该说不存在长期性的基金系统风险。但我们可以从对照未来政策目标的角度来分析医保资金是否存在不足。

根据我们对医疗费用和基本医保筹资的预测，如果我们设想到2030年时，也就是“健康中国2030规划”目标实现之时，要求实际报销比达到70%，那么预计基本医保资金缺口将达到八千亿；而如果到2030年要达到80%的实际报销比，那么预计医保资金缺口将达到一万六千亿。而如果要控制费用的快速增长，需要有优质高效的服务体系来更好的维护健康，降低费用。

因此，协同发展既是医疗服务供给体系高质量发展的需要，也是医保高质量发展的需要。

◈ 降低医保费用支出的重要视角：疾病

当前控制医疗卫生费用是基本医保面临的重要问题，总额控费等措施目前得到了广泛实施。从合理有效控制费用的角度出发，其根本点还是在于按照健康中国的要求：以健康为中心。从费用的疾病结构上可以看到，当前医保基金支出中心脑血管疾病的花费占到21%，第二位的是肿瘤，占12%。前四位的疾病大类消耗掉了50%以上的医保资金。

通常，有很多方式能够控制医疗费用，比如控制总额费用，控制次均费用等等，这些方法主要是控制服务供给。在此基础上，如果我们能够实现以健康为中心，通过医保支付方式改革推动群众健康改善，像其他一些国家那样推动慢性病负担下降，那么医疗卫生费用就会得到更为有效控制。

比如，澳大利亚大概用了十年左右的时间将心脑血管疾病负担降低了大概三分之一。我国当前五分之一的医保资金支出是用于心脑血管疾病，2018年的规模是5976亿。简单推算，降低三分之一的疾病负担就意味着节省接近两千亿的医疗费用。

因此，在以健康为导向的医疗医保协同发展的控费措施下，能够更有效降低医保和老百姓的费用负担。

◈ 降低医保费用支出的重要视角：人群

医疗卫生费用的发生场所是在机构，但本质上是服务于不同人群的。众所周知，我们已经进入到老龄化社会，60岁以上的老年人的人群占比是17.9%，但这部分老年人的卫生医疗花费占比则接近50%。因此，我们怎么在老龄化的背景下，通过支付方式改革，更好地维护老年人的健康，这是更有效降低医疗费用的重要抓手。

上述两个降低医疗费用支出视角只是从“健康为中心”视角的两个例子，这应该是我们在制定和实施每一项卫生政策改革的时候（包括支付方式改革）都需要认真考虑的。

能不能以健康为中心、全方位全周期地保障健康，是衡量卫生健康政策制定、实施合不合理的一个根本评价标准。

学过卫生经济学的人都知道，医疗卫生领域有三个主体，其分别是医疗保险方、服务供给方和患者。

以往大家更多的是关注这三个主体间的相互制衡的关系。在新时期，我们推进医疗医保高质量发展中，需要以健康为中心，供给侧、医保侧都应是围绕居民健康而共同努力。

◈ 支付方式改革进展

我国医疗服务长期采用按项目付费的医保支付方式，随着医疗保险基本实现全民覆盖，我国开始积极研究和推进医保支付方式改革，将“后付制”改为“预付制”。

医保支付方式改革在我国的推进还是比较快的，全国超过95%的地区已经开展了医保总额控费的探索，超过10%的地区开展了总额控制的点数法，还有一些地区探索了医联体总额控费的管理措施。

目前，支付方式改革的重点是推动疾病诊断相关组（DRGs）的改革，上海在开展的基于医疗大数据病种分值付费的研究和探索，深圳市等地区在进行医联体整体打包支付的一些探索。

应该说，每一种医保支付方式的实质都是在不同主体间分配风险、调控行为，每种支付方式都各有优点和缺点，所以核心的要求是怎么把这些支付方式协同起来，共同服务人民的健康。

◈ 本轮医疗支付方式改革的目标

当前支付方式改革的目标十分清楚，从医保的角度要求基金不超支，效率更高效，管理更精准。从患者的角度要求更高质量的服务，负担下降，结算更加方便快捷。从医疗服务提供方的角度要求诊疗更加规范，支出得到合理补偿，技术得到发展。这是个多方共赢的目标，但关键是怎么让这些目标科学地实施。

医保支付方式推动医保医疗

高质量协同发展

要通过医保支付方式改革实现医保、医疗高质量发展，有一些关键问题需要思考和厘清，否则可能反过来制约高质量协同发展的实现。

思考1  科学推进：如何合理地确定支付价格

不管是按项目付费、按床日付费、按人头付费还是基于DRGs的付费，其实质都是基于不同的单元来定价，因此合理定价至关重要。

在不完全市场下，由于公共部门缺少市场价格比对，其价格制定的核心基础是科学准确的医疗服务成本。合理定价的关键是成本的精准核算，除了核算方法外，在当前改革过程中比较难的是医务人员的成本如何确定，因为这跟未来薪酬制度改革紧密联系。

在医疗服务定价方面，我国长期以来基本原则是扣除政府补助后的按成本定价，但现行医疗服务价格体系中有很多不合理的地方。

比如，很大一部分医疗服务是低于成本提供的，而有一部分医疗服务是高于成本提供的。在这种情况下，如果没有成本信息作为基础，按照DRGs合理定价的基础在哪里呢？如果不解决这个问题，而是仅仅以费用为基础来进行DRGs付费，那就会形成畸形价格结构下的不合理付费标准。

因此，精确的成本信息是价格制定或谈判的前基础。医保部门和医疗机构都需要高度重视成本核算。目前国内医疗机构的成本核算还主要以科室核算为主，未来要进一步深入到服务等层面，具体的原则是支付方式和价格改革延伸到哪个层面，成本核算就要深入达到哪个层面，例如从科室成本核算深入到服务成本核算，再到疾病成本核算。

思考2  支付方式有效发挥作用的重要前提和假设：总需求和筹资供给平衡

如果以费用为DRG付费的基础，一个重要的前提是医疗需求和筹资之间要达到基本平衡。现实中需求和供给是同时表达，二者不存在量的不一致，所以这里借用需求跟筹资供给的结构框架来分析，我们可以看到当前供需结构是不平衡的。

换句话说，居民医疗需求与卫生费用筹资是有差距的，医疗保险的基金收入筹集与医疗保险基金支付需求是有差距的。换而言之，当前的供需结构不平衡会导致医疗成本得不到充分的补偿，带来一系列问题。

一种情况：如果前面的说的平衡没有达到，按照目前医保筹资能力和目录范围来确定支付价格，可能会导致很多的策略行为。比如，机构可能会把门诊、医保范围外的服务、把没有纳入DRGs范围的如中医药、康复、罕见病、精神疾病作为收入来源，来弥补成本。

另一种情况，如果对上述的策略行为进行监管，并有效控制上述行为，那就会导致机构运行发生亏损，出现收不抵支。比如我们在以往的改革中就看到，取消药品加成以后，国内全行业三分之一的公立医院出现亏损，平均每机构亏损接近一千多万。如果长期存在这种情况的话，医疗技术的提高和服务能力的提升就没有了支撑保障，就是一句空话。

思考3  支付方式有效发挥作用的基础：医保资金在服务体系中的配置结构

当推进整个医疗医保协同的时候，需要明确当前医保支付结构的状况和存在的问题。从数据上可以看到，医保资金实际上是80%花在医院，8.7%花在基层（图）。

优质高效服务体系建设中，发挥基层的作用是扭转当前倒三角服务供给结构的重点，如果要通过医保支付方式改革推进优质高效服务体系，目前这种80%资金集中在医院的结构肯定需要做出调整。

从服务方角度分析，医保门诊支出赔付占了医保资金的18.4%，住院支出赔付则是72%。从这个结果看，当前支付结构积极一面是DRGs能针对72%的住院费用发挥控制作用。

但是，那接近20%的门诊费用会如何？未来在DRGs支付改革中会继续维持20%的左右的比重还是说需要调整？

特别是再疾病谱转变位慢性病为主的形势下，慢性病的门诊治疗控制至关重要，优质高效的服务体系要求建立围绕健康的整合、连续服务，这需要医保基金在门诊、住院结构上做出那些调整？这些问题也非常关键。

思考4  支付方式改革中健康逻辑与控费逻辑的协同：机构视角

医疗医保高质量协同发展中非常核心的内容是健康逻辑与医保支付下控费逻辑的协同。比如，说到以健康为核心的合理治疗流程，个人患了重病之后应该先到三级医院去治疗，手术完了以后到二级医院康复，康复完了到社区做管理。如果手术后继续在三级医院做康复护理，这是低效率效率的资源利用。

但很多地区从控费的目的出发，要求两次住院之间必须间隔两周，这样的话三级医院手术出院以后就不能马上到二级医院住院，否则报销不了，因此患者会继续选择在三级医院做治疗。这就意味着切断了维护健康的服务连续性服务的流程，不利于维护健康，也造成了三级医院资源的浪费。

再如，分级诊疗是医改的重点任务，其中一个目标是希望把病人留在县域内，实现“大病不出县”，这就需要县医院提升疑难重症的诊疗能力并做好双向转诊的工作，这导致的结果是县级医院费用总额增加和次均费用增加，因为疾病治疗难度加大了。

但在医保支付是控机构总额和控次均费用（“双控”）的政策情境下，部分县医院可能会产生策略行为，如将大病花费高的病人转到县外，避免机构费用总额超限额，同时可能更愿意接诊常见病和花费较小的患者，因为这样能拉低次均费用，这样控费逻辑的“双控”措施跟健康逻辑就会发生冲突，导致分级诊疗大打折扣，，这类问题也是我们要认真思考的。

思考5  健康逻辑与控费逻辑的协同：疾病视角

那我们怎样才能控制巨额的医保支出呢？我们再以疾病视角来思考健康逻辑与控费逻辑的协同。之前提到，当前心脑血管疾病的医保支出接近6000亿，占医保资金支出的20%。要更有效控制医保费用支出，其实根本性的逻辑很简单，那就是做好疾病的早期预防和控制。

例如，做好血脂的早期控制会避免后续一系列严重疾病的发生。如果将低密度脂蛋白有效控制在推荐标准以下，也会节省后续疾病治疗相关的费用。我们开展的卫生经济研究发现，在血脂早期控制方面投入1元钱，能够避免后续25元左右的费用，成本效果比是1：25.但现在的医保支付方式改革是否有利于推动疾病的早期控制呢？如何促进医疗服务的利用和供给行为都能够围绕健康逻辑呢？这也非常关键。

对照我们中心在健康中国2030研究中分析的三个主要矛盾，

首先是对高品质、多元化健康需求不断释放的现状与优质资源短缺、供给单一、配置失衡的矛盾。

其次是一个连续的、相互衔接的、以健康“守门人”为基础的慢性病防治服务体系与碎片化的服务体系、缺乏协作与整合、割断了慢性病防治的连续过程的矛盾。

最后是经济、社会、自然环境和个人生活与行为方式等促进健康的要求与卫生体系单打独斗、以医院为主战场的救治模式陷入困境的矛盾。

对于第二个矛盾，大家可以思考: 如果说对照以围绕疾病提供连续整合的服务供给的需求，我们的服务供给存在碎片化、整合协同不足的问题，那么，在医保支付方式上，是否也存在碎片化和整合协同不足的问题？

现在我们有针对住院的基于DRG的支付方式，也有按项目付费、按诊次付费、按人头付费、按床日付费，等等。但是，哪种支付方式是有利于以健康为中心而进行全方位全周期地控制疾病的呢？    

最后，在分享了这些多思考之后，我还是想再强调一下：医保和医疗服务提供系统的初心都是为了人民健康，医保、医疗高质量协同发展才能更好地维护人民健康。

第33期 卫生政策上海圆桌会议现场