圆桌实录 | 李斌：DRG支付的面子与票子问题

导读

DRG的价值在乎患者的就医体验，在乎质量安全，更在乎成本控制。在DRG变革时代来临之际，医院要跟医保部门主动配合，共观大势，共谋全局，积极主动参与，才能有所作为，被动等待只能面临淘汰。新形势之下，医院都准备好了吗？如何才能扮演好改革推动者的角色？

在“支付方式，如何改革？”-第33期卫生政策上海圆桌会议上，江阴市人民医院副院长李斌做了“医院推进DRG改革当中力学的作用”主题演讲。李院长着眼于江阴医疗改革经验教训，分析总结了医院在推动改革过程中四大核心影响力的作用与发挥方式，本文根据会议发言内容整理而成。

李斌 江阴市人民医院副院长

1983年美国将DRG运用于支付改革向人民揭开了DRG的神秘面纱，耶鲁大学早在七十年代就将其作为一个管理工具来使用以促进医疗服务质量的提升。而江阴市作为国内DRG支付改革的先行者，也于2017年在国内率先进行了改革落地，在经历了用医保支付真金白银的检验和与医保部门大量的探讨之后，我们也积累了很多经验和教训，摸索出了一套从医院视角帮助推动DRG改革成功落实的实践之路，下面我将从四个维度给大家汇报医院推进DRG改革当中力学是如何发挥驱动作用的。

DRG是未来医保支付的必然发展方向

— 外因驱动力，呼唤DRG改革

教育和医疗一直以来都是政府最关心也最担心的事情。就医保的改革而言，我国从1999—2009年医改，再到2009—2019年的新医改，历经两个阶段的改革一直跟支付方式改革相挂钩，不论是次均费用的提出，还是到总额控制，关于支付方式改革的争论一直贯穿始终。

随着新医改革逐渐进入深水区，我们需要正视一直以来影响医疗支付方式的四个现实问题因素。

第一，人口红利消失问题，随着人口老龄化的加剧，国人预期寿命增长，我国人口总量持续保持低速缓慢增长，中国的人口红利正在消失，这也是目前所面临的最大的实际问题。

第二，健康需求不断增长的问题，追求高质量生活离不开健康的身体，健康需求是人的刚需，没啥不能没钱，有啥不能有病，宁可没钱不能有病，健康是刚需。

第三，医疗资源配置不合理的问题，虽然医院医疗事业发展蓬勃，但是发展的不平衡也是客观存在的问题，常有大医院车水马龙，小医院门可罗雀的鲜明对比现象发生。

除此之外，由于按项目付费，与绩效激励挂钩等院方规定设置，诊疗行为的过度和医疗服务不足等问题同时并存。

第四，经济转型问题，这两年经济转型之后，医保基金征缴比例降低现象成为常态。

综上，这四大现实问题因素构成了DRG支付改革的外部驱动力，但从某种意义上来说同时也为医保支付改革目标指明了方向。

对DRG改革提出的目标要求

—花小钱办大事，DRG改革促成多方共赢

医保作为涉及到重大民生的问题，无论面临的现实问题多么严峻，医保资金不能穿底是必须要守住的底线，不管人口再大，老年人口增多，医保资金缩小，至少可以把饼摊薄一点，但是不能没有，所以医改的最终目的也必然是围绕如何花最小的钱派最大的用处，提高使用效率展开的。

在医改的过程中，牵一发而动全身，涉及到支付方、药品耗材供应方、医疗服务提供方、患者方四方，而如何促成共赢的局面，还需在大蛋糕之下以更加科学合理的测算进行分配，故而在外因的驱动呼唤之下，DRG是未来医保支付的必然趋势，但围绕着花小钱办大事，提高效率，守住医保资金安全底线的探寻，也将对DRG改革提出了目标要求，唯有解决上述问题，最终方能以改革促成多方共赢局面。

DRG驱动医院管理提升

— 自身聚合力，打出1+1>2组合拳

DRG的实施对医院而言，涉及行政管理的凝聚力，临床科室的执行力，行政管理＋临床科室形成聚合力，产生聚合反应才能做好此项工作的执行和推广。

以我们医院2017的做法为例，我们摒弃了以往由一个部门牵头来做的方法，组建了项目制进行管理，以医院基础团队+临床实施团+实施支撑团队的团队合作机制运作，从提升自身聚合力出发，三个团队各司其职又能密切配合，打出1+1>2的组合拳效力。

医院基础团队：负责DRG诊断、手术、操作名称和编码规范修订、标准的学习和本地化实施；标准制定和落实团队。

临床实施团队：规范你的事中管理，主要是行为的规范、药品的规范、检查的规范、临床路径的规范，体现价值医疗。

实施支撑团队：主要负责信息畅通、互联，数据传输安全、准确，绩效考核科学合理，具有吸引力，体现医疗价值。

大改革逻辑下的激励机制值得关注

— 绩效引导力，用数据说话

每一次的改革医改也好，对应的是支付方式，支付方式对医院而言，要起到绩效的指挥棒，没有绩效的引领，这项工作很难开展。所以我们对医院来说，DRG就是穿新鞋走新路，原来没有的，也对（跟）医院的管理提出了新的思考，DRG付费将驱动医院更加精细化运营。

在DRG实施以后，对医院来说产生了很多管理的理念变革，你想做好持续发展，永续经营，必须做好匹配的管理、绩效、成本核算等方方面面，管理必须用数据说话，没有数据支撑的管理存在盲目性，（也只有当借助数据参考而来的，）绩效排名——医院结余——绩效分配——持续发展，形成一个良性循环的闭环，才能真正实现持续性发展。

我们的工作重点，我们对DRG的认知，不管是医疗DRG、医保DRG，其实本质是价值医疗，只是一个硬币的两面，一面看绩效评价的面子问题，一面看是医保的结算问题，是票子的问题，所以我们对DRG的认知要依据价值医疗的理念，在价值医疗理念上，在我们的医疗的服务当中，怎么把我们的医疗的价值体现？

则需要通过服务、安全、质量、效率、效益、效果六个维度，即从质量到运营，六个维度进行一个统筹的安排，在这个基础上，我们跟医院的绩效模式进行匹配，跟我们提倡的管理式医疗进行匹配，从而在运营上由粗犷式朝精细化管理推进。

DRG改革浪潮之下医院如何占据主动

— 内生动力，顺势而为

对医院而言，既然外因发生了变化，绩效考核带来了新的变化，最重要的是做好自己的事情，所以我们认为是DRG对于医院来说，支付改革是一个新思路，同时医院不能再走老路，要寻找新的出路，改变观点，转变理念，主动作为。

当DRG改革了，不用慌，对于医院而言，支付改革是一个新思路，绩效考核带来了新的变化，一方面要求我们做好自己的事情，另一方面也要求我们转变理念，寻找新的出路，主动作为。

而在未来工作中如何达到以上要求，我认为可以从以下四个方面顺势而为。

首先，需要管理理念，通过大量的调研沟通和培训学习，理解DRG改革的概念，确保每一个科室都能培训到位。

第二，就是诊疗行为的改变，结合本单位的实际情况，给出切实可行的转型和升级方案。

第三，成本效益分析+成本效果分析相结合，关注患者的就医感受，提升患者的服务认可度，营造医院品牌良好口碑。

最后，回归绩效考核，摒弃传统多收多得，按项目付费方式，以数据说话，实现持续发展。只有这样才能在改革浪潮中占据主动，从而必将有所作为。

医院的团队作为一个群体，面对DRG改革的冲击，需要适时求变，顺势而为，和医保部门主动配合，主动作为，才能有所作为，注重和发挥"力学"作用，利用新医改、新思路来迎接新挑战，如果被动等待，将只能面临淘汰。

李 斌 江阴市人民医院副院长

分管医疗、信息，等级医院评审兼任医院工会主席，自2000年从事医政管理工作以来，在医院质量与安全、制度流程管理、法律法规、医院品质管理，运营管理等方面积累了丰富的经验：主持并制定全国《县级医院医疗服务能力建设标准》；近年来在医院管理中积极探索、率先运用DRG评价方法，规范管理疾病、手术操作编码，保障医院运营关键数据准确性与真实性，利用住院病案首页数据进行绩效分析；成功与江苏省医疗服务综合监管平台建立系统对接；多次作为三级医院评审专家参加三级医院评审。

同时担任国家医院品质管理委员会委员，江苏省医院质量管理专业委员会委员，江苏省医院品质管理专业委员会委员，无锡市医学会医事法学专业委员会副主任委员，无锡市医院协会等级医院评审委员会副主任委员等职务。