圆桌实录 | 马青:为什么青岛医保改革总是走在前面?

圆桌实录 | 马青:为什么青岛医保改革总是走在前面?
2020年11月18日 16:38 新浪健康

导读

从青岛市的实践经验来看,医保的支付方式要起到杠杆的作用,我们要助推分级诊疗体系的建设。一方面强基层,通过支付杠杆把基层强大起来,让老百姓到基层看病;另一方面要支持高精尖特色专科发展。青岛市改革的核心,还是调整保障结构,从以治病为中心,向以健康为中心转变。

在“支付方式,如何改革?”-第33期卫生政策上海圆桌会议上,青岛市医疗保障事业中心主任马青做了“从青岛实践看医保支付方式改革”的主题演讲,从青岛市医保支付方式改革历程、案例介绍以及自己的展望和思考三个方面同与会人员做了分享。本文根据会议发言内容整理而成。

马 青 青岛市医疗保障事业中心主任马 青 青岛市医疗保障事业中心主任

正如蔡江南教授所言,没有哪一个单独的支付方式可以解决所有的问题,医保支付方式一定是多元化的。青岛市二十年来医保支付方式的多项改革,都是针对面临的一些新情况,做出的一些新的政策调整。

我今天主要和大家分享三个方面:一,青岛市医保支付方式改革历程;二,青岛市医保支付方式改革案例介绍;三,我自己的一些展望和思考。

 

青岛市医保支付方式改革历程

青岛市的医保基金管理是市级统筹、统收统支、分级管理。青岛市每年做基金预算的时候,像切蛋糕一样,把基金分为八个板块(八个行政区域)。每个区域的医保主管部门将根据预算基金,对各自辖区内的各级医疗机构,来做预算分配。

青岛市参保人有880多万,职工抚养比在3.2左右,当然和上海没法比,但是青岛市这些年来根据地方实际情况,逐步建立了多层次的医疗保障体系,有基本医疗保险、大病医疗保险,还有补充保险和救助,补充保险不是医保基金支付的,而是青岛财政资金来支付。

实际上在2012年的时候,青岛就在药品谈判上做了一些探索,把一些目录外的药品,通过谈判纳入到了补充保险的支付当中,当然,这些是不属于基本医疗保险范畴的。

青岛医保是一个板块式的保障结构。住院这一块,全国的情况是差不多的。门诊有个人账户,统筹金支付主要是门诊大病和门诊统筹。

2007年刚开始建立城镇居民基本医疗保险的时候,没有个人帐户,那门诊保障怎么办呢?青岛市首先在城镇居民建立了门诊统筹,多年来始终坚持社区签约。

实际上我们是想通过医保政策的引导,促进分级诊疗制度的建立。因为普通门诊主要保障的主要是普通的慢性病,比如糖尿病高血压等。当然青岛还有一个特色就是建立了长期护理保险制度。

这些一定是一个多元复合式的支付方式。对医院、对基层医疗机构支付方式不同,对长期慢性病治疗、对中医药治疗的支付方式等都有非常大的差异。

青岛改革的历程有二十年了。2000年的时候,我还在临床做神经科医生,对我们科的指标是次均住院费用。比如一个脑血管的病人,一次住院是3600块钱,钱怎么够要怎么办?我们就只好让患者分解住院。

2003年,青岛医保出台了住院费用医保基金总量控制。这在当时引起社会上很大的反响。实际上,当年青岛市八家三级医院联名给市政府写信,把原劳动局告了。好在青岛市各大医院的政治站位比较高,反复共同协商,在有限医保基金的情况下,达成一致怎么把钱用好。

2004年,青岛医保对总量控制进行了一些完善,建立了危重病补贴。2005年,建立了弹性结算,这也是总量控制不断完善发展的过程。2007年,对精神病专科医院实行按床日定额管理。

2007年也是我国城镇居民医疗保险建立的时候,当时居民医疗保险是没有个人账户的,那么门诊保障怎么呢?就像之前说的,我们就建立了居民的门诊统筹,其实这也是给职工门诊统筹试水,当时实行的是按人头限额结算。

2011年至2015年,青岛医保总体支付方式上做了各种架构,像日间手术、肿瘤日间化疗等等,也包括其它康复类的,实现床日限额。

2019年,青岛市跟省里、国家积极争取,成了全国第一批30个DRGs试点城市之一。2020年是青岛市DRGs模拟运行阶段,我们选了17家试点医院,在本年度的第四季度采取模拟运行。2021年,这17家试点医院会正式实行DRGs付费。  

我们对青岛市所有医疗机构的基础信息都进行了完善和规范。由此来看,青岛医保支付将进入科学化的精细化的管理、价值付费的阶段。

这二十年来,我市积极推进医保支付方式改革,确保医保基金良性运行,促进医疗机构正常发展,在保障参保人基本医疗需求方面,发挥了重要作用。

医保支付方式是一体两面的:一方面,我们要保证老百姓的医疗保障;另一方面,我们要合理控费。从老百姓保障角度来讲,我们要尽力而为,量力而行;要建立科学控费管理机制,控制医疗费用的不合理增长。

医保支付方式体现的是医保价值观。一方面怎么保障老百姓的需求,另一方面,保障需求我们要付出多大的成本?作为医保的支付方,我们做支付的时候一定要考虑坚持什么,鼓励什么,禁止什么,包含什么,这是医保支付方需要综合考量的。

从青岛市的实践经验来看,医保的支付方式要起到杠杆的作用。有人认为医保工作是一个世界级的难题,因为确定钱怎么分是非常困难的。医保的支付是一个杠杆,我们要助推分级诊疗体系的建设。

我们常说的一体两翼,就是指一方面强基层,通过支付杠杆把基层强大起来,让老百姓到基层看病;另一方面要支持高精尖特色专科发展。

青岛在2005年的时候,就通过提高基层就医的报销比例,降低起付线等政策,引导慢性病患者到基层就医。但是病人会选医生,有好的医疗资源,能给患者看好病,他们才愿意到基层就医。

针对这个问题,青岛医保这么多年来打了一个组合拳。作为购买方,我们把基金不断注入基层医疗机构,购买它的服务;基层医疗机构有了资金的注入,就可以找到更好的医生,这样就能形成一个良性循环。

青岛市在实施过程当中,激发了市场的活力,也让医疗资源的配置得到了优化。青岛医保对社会办医和公立机构是一视同仁的,我们为其提供了同样的政策和平台,只要能为青岛的参保人员服务,我们就能给他们政策。

2005年,青岛市的社区医疗只有21家,到了2019年,青岛市的社区医疗达到了1385家,这里还不包含乡村卫生室,其中民营机构占85%,由此看到,青岛市医疗市场的活力激发起来了。

 

基层就医

岛市的基层就医,十年的变化是非常巨大的。这里有两组数据,可以看出基层医疗机构的发展:2010年青岛的基层就医有15万人次,2019年则达到了2370多万次。再看下基金支出的情况:2010年基金支出是1.3个亿,2019年则接近25个亿。

另一方面,支持高精尖特色专科的发展,需要在预算里面得到充分的体现。

这是当前较热的一个话题,我们也听到了很多不同的声音。从参保人角度来看,我个人的账户是否缩水了?但是从医保基金管理角度来看,青岛市多年来一直坚持探索如何淡化个人账户,增加统筹的职能。

为什么青岛市在2003年、2004年出台了总量控制的政策?因为2004年青岛市参保人的个人账户出现倒挂,比例达到了53%。这样一来,我们的统筹金就不够了。如何应对呢?青岛市的做法是不断在改造个人账户,具体做法这里就暂不多说了。

青岛市在这些年的实践过程当中,使用了不同的政策调整。八年前,我们做过一个较大的调整,将医保个人账户陆续控制到了30%左右。其实每次调整,都承担了很大的社会风险。老百姓会问,为什么我个人账户的钱越来越少?

但这是一个必然的发展方向。没有个人账户的改造,就无法建立职工的门诊统筹,所以说,这还是一个有限的医保资金问题。

我们通过一张表格,看下青岛医保的职工统筹金的支出占比情况。青岛市的职工基本上40%是在门诊,70%是在住院,所以青岛居民这几年的基金占比变化还是比较明显的。

近年来,青岛市居民门诊的待遇不断释放。青岛市在2015年开始做城乡统筹,当年居民的住院支出占比高达80%多,到了2019年,这个数字下降到了70%,这就是青岛市总体门诊待遇不断释放的一个过程。

我们改革的核心,还是调整保障结构,从以治病为中心,向以健康为中心转变。从青岛的实践过程来看,我们将按人头付费和按病种付费相结合。

根据病种不同,要有不同的支付方式。比如适合慢性病干预的,像高血压、糖尿病这类疾病,我们采取按人头付费的方式,同时给慢病干预留一部分空间。

对服务质量和专科要求高的病种,比如尿毒症、透析等等采用按照人头付费,费用离散度没有那么大。

还有相对来讲,针对离散度比较大的病种,则是暂时按照项目,加强智能监控。整体看,门诊改造还是比较难的,因为它的支付方式比较复杂,费用离散度比较高。

青岛市从2012年开始做护理保险,我们当时将个人账户调了0.2%个百分点进入到护理保险基金里面。青岛市做护理保险是因为当时考虑到,社会保障体系里面对失能失智人员的社会保障是空缺的,因此,青岛市也是在全国第一个提出建立长期护理保险的概念的。当然了,关于护理保险,整个社会的声音也是不同的,我们的阻力也比较大。

八年来,青岛全市有6万人享受了护理保险待遇,支出费用有25个亿。与住院相比,护理保险的效率是大大提高了。青岛市也灵活的运用了支付方式的引导和激励作用,对服务机构采取的是按照床日定额包干的支付方式。

 

接下来说一点我个人的思考:医疗保障制度要保持可持续发展,必须抓住医保支付方式改革这个牛鼻子。

改变医保付费模式,以存量改革为主,今天蔡江南教授也指出,门诊占比高,不是门诊费用增加,而是结构的调整。所以我想,还是要改革存量。从被动的医疗服务付费者,改为主动战略购买者。

今年由于疫情的关系,青岛市职工医保预计全年要少收39个亿,这对本年度青岛城镇职工的医保基金的冲击还是有的。人口老龄化的问题也要考虑,青岛市1987年开始,60岁以上的人口达到10%,目前这个数字是22.5%。除此之外,按照项目付费的传统方式和新型医疗服务体系新技术、新业态的冲突,也是当前青岛医保面临的新问题。

青岛市针对这些年来面临的新问题,也出台了一些新政策。我始终认为,支付方式改革最难的是门诊,门诊的改革难点在于,门诊就医的可及性强,治病和查体式就医的界限较难判断,门诊费用相对于住院更加难以管控。

全国具备“通道式”模式的地区不算多,我们是板块式的模式,如何承受基金还是要以改革存量为主。

改革的重点应该是从住院转向门诊保障,门诊保障从“小”统筹到“大”统筹,从病种到费用的保障。现在绝大部分的门诊还是以病种保障为主,病种保障缺乏科学性、合理性,这里还是费用管控的问题。

我们要考虑的是,钱从哪里来。尤其是城镇职工个人账户的改造,这也是我们多年来一直探索的一条路。与此同时,做基金预算的时候,要加强门诊和住院预算分配。

还有一个提法,公共卫生资金和医保资金需协同发力,促进分级诊疗和慢性病管理。这涉及到两个部门的职能、基金是否可以打通。这些年公共卫生做了很多,那么健康档案、家医签约,能不能和医保进行协同发力?

我们需要探索研究,如何让公卫基金和医保基金,发挥联合协同高效的作用。无论医保采用哪种支付方式,最终的结果都是要管用、高效。要加强基金收支平衡,需要做前瞻性的预测和数据模型。

今年青岛市有很多需要充分考虑的问题。为了支持企业的复工复产,降费率,针对减少39个亿我们要怎么办?虽然我们尚有结余,也要想好应对,包括大数据的应用,精细化的管理等等方面。另外一个方面就是,健全医保经办机构和医保机构之间的谈判,促进谈判达成共识。

马 青 青岛市医疗保障事业中心主任马 青 青岛市医疗保障事业中心主任

毕业于青岛大学临床医学专业,曾从事临床神经内科工作,后长期从事社会医疗保险管理工作,现任青岛市医疗保障事业中心主任。主要研究方向有医疗保险政策体系、长期护理保险制度设计、门诊慢性病保障、医保经办服务等。

曾参与和推动青岛市医疗保障领域多项改革,比如青岛市在全国率先实施的长期护理保险制度,在全国较早地引入谈判机制将高值药品耗材纳入制度保障,青岛市多层次医疗保障体系建设,青岛市医保个人账户改造与活化使用,青岛市医保支付方式改革助推分级诊疗建设,青岛市医保经办机构改革与服务提升等。其中,青岛长期护理保险制度荣获2015年中国政府创新最佳实践奖。

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