圆桌实录 | 俞卫：全民医疗保障系统建立后，我们该往何处走？

导读

随着社会经济文明的发展，人们不愿意看到有人会因为没钱而得不到必要的医疗服务，开始建立社会医疗保障系统。但是社会意愿同支付意愿有很大差距。世界上第一个建立社会医疗保障的德国用了89年才从企业医疗保险扩展到全民。而中国完成基本医疗保障体系也用了近70年的时间。

全民医疗保障体系一旦建立，就立刻面临需方、供方和产业这三个方面的道德风险。如何控制道德风险，提高医疗资源的配置效率和医疗服务的价值，是所有社会医疗保障系统面临的挑战。

在“支付方式，如何改革”-第33期卫生政策上海圆桌会议上，上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫教授通过全民医疗保障的发展历程，从经济学的角度来阐述医疗保险支付方式改革的内涵和目标。本文根据会议发言内容整理而成。

俞 卫 上海创奇健康发展研究院执行院长

社会意愿和支付意愿之间的差距

我将通过医疗保障系统的发展历程，从经济学的角度来阐述医疗保险支付方式的内涵和目标。

随着人类社会文明的进步，人们不希望在一个社会当中，存在有人因为没有钱而无法得到治疗的现象。因此，大家看到早期有慈善医院建立起来，随后发展到了社会医疗保障系统。

世界上最早的社会医疗保障计划诞生于十九世纪末的德国，当时德国总理俾斯麦为了连任，把竞争对手社会民主党的倡议接过来，建立了企业职工医疗保障系统，随后其它国家也开始建立类似的医疗保障系统。

但是从企业工人到全民保障，是一个量变到质变的过程。因为企业职工医疗保险可以看作是非货币的一种报酬，雇主从人工成本中拿出一部分买了医疗保险，其余作为薪酬支付。但是全民保障的资金是需要从个人财富中筹资，它需要社会财富的积累和社会的认同。可以说，社会的理想和多数人的意愿之间是存在差距的。

从企业职工医疗保险到全民保险，多数发达国家都用了几十年。最早建立企业医疗保险的德国，用了89年才完成医疗保障全民覆盖。

我国从1950年开始建立国家公务员医疗保障福利、随后扩展到国有企业公费医疗、农村集体合作医疗。

经济改革冲击了城乡两大医疗保障制度之后，政府又于1998年开始重建城镇职工医疗保险、新农合、城镇居保。

直到2017年，完成了由城镇职工和城乡居保两大体系组成的国家基本医疗保障系统。这一路也走了67年。

需方、供方和生产方三大道德风险

诺贝尔经济学家阿罗在1963年发表了卫生经济学的学科奠基论文，分析了医疗服务中的各种偏离市场资源配置机制的行为。

在论文当中，他把医疗保险引起的个人对医疗服务的过度需求，定义为道德风险。

但是随后我们发现，在个人过度需求的同时，我们的医疗系统也有过度供给的意愿。

由于社会建立的医疗服务系统是由第三方支付，所以企业推动需方和供方使用自己的产品相对容易，因此容易对需求产生错判，导致第三个道德风险。

这三大道德风险的共性就是降低了对支付方敏感性。

解决三大道德风险的手段：支付方式改革

解铃还须系铃人，解决这三大道德风险问题的手段就是支付方式，支付方式改革也是从实践中循序渐进、不断摸索发展的。

最初我们认为主要问题是个人在有了医疗保险后会过度需求，因此我们主要采取自付、共付等措施来抑制过度需求。

但是我们也不可能让个人承担太多费用，否则建立医疗保险就没有意义了。

仅仅控制患者效果并不好，我们可以看到世界各国的社会医疗保险在启动之后，医保费用都在高速增长。

我国2009年基本医疗保险全覆盖之后，人均医疗服务费用增长率一直高于GDP的增长速度。

后来我们开始关注供方道德风险问题。

医保针对供方过度供给的举措，就是采用前瞻性定价方法来控制供方道德风险，DRG、长期住院的日均价格、按人头付费等等都是在服务之前预定费用。

美国的经验显示，老年医疗保险从1982年开始启动住院按DRG等前瞻性支付，在此之后的近20年之后的时间里，医保费用的增长率从平均15%左右降到了8%。

在控制了供方和需方之后，我们还是很难控制费用。因为新的药品、耗材和技术不断涌现，超出了医保，也就是社会的支付能力。

因此医保又在准入、采购谈判等方面采取措施，控制公共医疗服务的支出。

概括起来，医保局代表了社会通过支付方式来控制三类道德风险，而这三种支付方式的内涵就是让需方、供给方和生产方共同分担风险。让有限的资源取得人民健康的最好水平。

从风险分担到资源最优配置的必要条件

即使社会医疗保障的支付方与医疗服务的需方、供方和生产方分担了经济风险，也不会自动取得医疗资源的合理配置，医保、医院和医生的精细化管理是资源配置的必要条件。

在数字化技术的支持下，精细化管理的创新将颠覆传统的管理模式，极大地提高医疗资源的配置效率和医疗服务的价值。

第33期 卫生政策上海圆桌会议现场

俞 卫 上海创奇健康发展研究院执行院长

中国卫生经济学会常务理事、《中国卫生政策》、《中国卫生经济》、《中国卫生》编委。曾任上海财经大学公共经济与管理学院教授、院长，国务院医改办政策咨询委员会委员，美国波士顿大学医学院助教授，美国联邦退役军人医疗系统卫生经济资源中心和斯坦福大学卫生政策中心研究员。

主要研究领域包括卫生经济与政策分析、医疗保险支付方式、医院管理与绩效评估，在中外期刊发表论文80余篇，包括美国医学会期刊《JAMA》和《中国社会科学》等权威期刊。他于1982年获上海华东纺织工学院电气自动化学士，1988和1992年分别获得美国克莱姆森大学经济学硕士和博士学位，1994-96年在波士顿大学完成卫生经济学博士后研究。