浅析加速康复外科（ERAS）围术期营养支持

作者：陈鹏-内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院营养科主任

概念

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经询证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院风险，同时降低住院费用。

前世今生

丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念；我国南京军区总医院的黎介寿院士等在20006年首先将此概念引入并在临床应用；并于2015年7月，在南京召开了中国第一届加速康复外科的大会，成立了中国第一个加速康复外科协作组；2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家医疗工作战略层面。

加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2019版)指出围术期营养管理贯穿加速康复临床实施路径，术前营养、血糖控制、液体治疗、术后饮食等措施对患者术后康复至关重要，指南对此作了重点阐述。全篇提到“营养”65处，“液体治疗”28处、“碳水化合物”16处，“早期进食”14处，“胰岛素抵抗”11处，“清流质”9处。营养支持的理念也在发生变化。从1990年前维持氮平衡，保存瘦肉体到1990年后维护细胞、组织器官的功能，促进病人康复，围术期的营养支持对于康复的作用越来越显著。黎介寿院士在2015年3月第22卷第2期的《肠外与肠内营养》的院士论坛上指出围术期的营养支持具体措施，如下表：

术前

●全面的营养风险筛查：术前采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）进行全面的营养风险评估。

●首选肠内营养支持治疗：指南多次提出，对营养不良病人需进行营养支持治疗，首选经口或肠内营养治疗。

●缩短术前禁食禁饮时间为主要推荐：传统观点认为，术前10～12 h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。指南认为，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。

●遵循2h、6h、10h原则，术前2h饮用碳水化合物：除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服碳水化合物，通常是在术前10h予病人饮用碳水化合物800ml，术前2h饮用≤400ml。

●术前口服补充碳水化合物等措施可减少液体的转移：液体输注过量或不足，均可致脏器的血流灌注不足，导致术后器官功能不全及相关并发症，从而延迟病人的康复。应尽可能减少液体的转移，预防措施有：避免机械性肠道准备、术前口服碳水化合物饮品、减少肠道操作、微创手术及减少血液丢失等。针对高风险手术病人推荐目标导向性液体治疗的策略，有证据显示，人工胶体平衡盐溶液在有效维持循环容量、减少总入液量、实现围术期液体零平衡、减少术后并发症等方面具有优势。

●术前缩短禁食禁饮时间有利于预防术后恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的发生率约为 25%-35%，高危病人为70%，是病人对医疗不满意及延迟出院的主要原因之一。术前缩短禁食禁饮时间以及口服碳水化合物等对预防术后恶心、呕吐有一定帮助。

术后

●术后提倡早期进食：指南指出，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。

●饮食方案遵循由清流质转为半流质，循序渐进：手术后第1天可进清流质食，第2天可进半流食，然后逐渐过渡至正常饮食，需要3-4 d的时间逐渐增加饮食量，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。当肠内营养不能满足病人康复的营养需求时（＜60%需求热量），需要补充肠外营养。有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出六阶梯营养干预模式：当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应选择上一阶梯；当胃肠功能恢复后，逐步回到下一阶梯。如下图：

注：ONS:口服营养补充，PEN：部分肠内营养，PPN：部分肠外营养，TPN：全肠外营养

小贴士：

特殊医学用途配方食品（Food for Special Medical Purpose，FSMP）

特殊医学用途配方食品，是为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品，包括适用于0月龄至12月龄的特殊医学用途婴儿配方食品和适用于1岁以上人群的特殊医学用途配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。国家卫生计生委2013年第11号公告公布了《特殊医学用途配方食品通则》(GB29922-2013)和《特殊医学用途配方食品良好生产规范》(GB29923-2013)两项国家标准，连同我国2010年颁布的《特殊医学用途婴儿配方食品通则》(GB25596-2010)，在我国食品安全标准体系中已经有了3个关于“特殊医学用途配方食品”方面的标准。

例：乐棠是专为围术期禁食患者定制的富含12.5%碳水化合物的非全营养特殊医学用途配方食品，符合GB29922-2013《特殊医学用途配方食品通则》，加速患者康复。

●安全管理：0脂肪、0蛋白，胃排空快，不影响手术麻醉实施。

●容量管理：补充围术期液体流失，保障围术期内循环稳定。

●能量管理：200+大卡的关爱，确保围术期患者的能量需求。

●代谢管理：减少术后胰岛素抵抗的发生，降低术后高血糖的发生。

小结

ERAS围术期营养支持的实施贯穿于术前及术后，强调口服优先、蛋白质优先、足量供给，制订的营养策略既要遵循循证医学证据，也要尊重患者的实际情况。个性化的营养支持方案，可以促进患者快速康复。术前应常规进行营养风险筛查并积极行营养支持治疗，术后尽快恢复正常饮食，口服辅助营养是重要的营养补充方法。

参考文献

中华医学会肠外肠内营养学分会,中国医药教育协会加速康复外科专业委员会.加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(10):897-902.