老年患者术前营养支持与加速康复外科

作者：杨仲平-天津医院营养科副主任医师 

国内外临床资料表明，老年人容易罹患营养不良，其中有独立生活能力的社区老年人中，营养不良发生率为5%~10%；老年住院患者营养不良发生率高达29%~61%；蛋白质能量营养不良症在住院老年病人中患病率为60%，但被诊出率仅为36%，获得营养支持者只有8%。

老年人营养不良发生率高的原因和以下因素相关，老年人机体组成发生改变，瘦组织群减少，内脏萎缩，体脂增加（从四肢转移至躯干），体内水分含量下降。

以上机体组成改变导致基础代谢下降，蛋白质合成与更新能力下降，葡萄糖利用率障碍，脂肪代谢能力下降，体液的酸碱平衡能力下降，维生素和矿物质的吸收减少，体内激素水平减少，免疫系统老化且功能下降。进而导致慢性病发病率增加。因为疾病的营养消耗增加，导致营养素需求增加，同时食欲和膳食摄入量降低，往往形成持续性的营养下降，使得疾病恢复时间延长，并发症增多，行动障碍，肌无力，跌倒与骨折风险增加，生活自理能力下降。营养不良发生率高，术后恢复时间延长。研究显示，其临床结局为老年住院患者感染率增加3倍，住院时间明显延长。

ESPEN指南指出：营养风险高的老年病人应早期开始肠内营养。“存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予口服营养补充，增加能量、蛋白质和微量营养素的摄入，以改善营养状态，提高生存率（A）。只要条件允许管饲，老年患者即可从中获益（A）”。

老年患者营养支持策略包括以下内容：肠内营养是首选的营养支持途径，当肠内营养不能满足需求时以肠外营养作为补充；结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养配方，标准均衡型营养配方适合大多数老年人；营养配方中应包括混合型膳食纤维；多数老年人能量需求总量略低于普通患者；积极进行肠内营养监测与调整。

1997年哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授提出ERAS(加速康复外科)概念， 被誉为“加速康复外科”之父，中国工程院士黎介寿，于2007年，将加速康复外科理念引入中国。其核心理念认为营养支持治疗是ERAS中的重要环节，包括了早期营养支持治疗和液体平衡。

营养支持治疗的定义是指在患者饮食不能获取营养素或营养素摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 从而能减少并发症 ，控制感染 ，促进机体康复、缩短住院时间 ，节约治疗成本 。

我国传统围术期禁食禁饮往往会引起以下情况发生，包括营养不良 ，口渴感，饥饿感，烦躁，血容量低，血压下降等。经口补液为术前补液的首选方式，可以降低术前饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应；避免患者术前脱水状态，减少术中补液量，从而减少术后并发症的发生；术前补充葡萄糖溶液可以使患者处于更适宜的代谢状态，并能显著地降低术后胰岛素抵抗；降低术后PONV发生率；加速切口愈合，降低感染风险，改善病人预后，缩短术后住院时间，达到快速康复的目的。

术前口服12.5%高碳水化合物含量的饮料是ERAS的重要措施之一，目前权威机构推荐术前口服补液时间进行术前补充液体，安全有效。目前恒瑞健康的2款FSMP是用于10岁以上儿童及成人的术前补液电解质配方。