鼻咽癌的治疗

一、治疗原则

Ⅰ期：根治性放射治疗（外照射或外照射 + 后装）

Ⅱ期：根治性放射治疗，合并化疗处在临床研究阶段。

Ⅲ/Ⅳ M0期：放疗与化疗综合治疗，以顺铂为基础同步放化疗为主，其他方案的化疗以及结合方式处在临床研究中；放化疗与分子靶向治疗（如表皮生长因子等）正处在临床研究中。

M1期：以化疗为主。

对于颈部大淋巴结，可同时给予热疗。

根治性放疗后残存淋巴结，观察2—3月后，如残存灶无变化或进展，可考虑分区颈清扫或残存淋巴结剜除术。

二、放射治疗

（一）鼻咽癌应首选放疗

鼻咽癌患者会看到自己的检验报告常常写着“低分化鳞癌”，其中的“鳞”是指鳞状细胞，“低分化”则指细胞处于“幼稚”的年龄段。鼻咽癌的“低分化”确实使它具有生长活跃、发展快、破坏性大和容易转移的特点，但也正是“低分化”的特点，使其对一种特殊物质具有特别的敏感性——放射线。

实践表明，肿瘤细胞分化越低，对放射线的敏感性就越高。这里的敏感性是指，分化程度越低的肿瘤细胞，越是经不起放射线的照射，在放射线的照射下它们“很受伤”，几番照射下来就会销声匿迹。

另外，鼻咽癌发生位置隐蔽，在由大血管、颅神经等等包绕的弹丸之地，是难以在不损伤这些重要结构的情况下进行肿瘤的根治性手术的。

（二）调强适形放疗（IMRT）

由于鼻咽癌患者靶区周边存在大量要害器官且密集，且靶区范围一般较大又极不规则，常规照射技术很难达到高剂量区与靶区的形状相吻合。

调强适形放疗（IMRT）具有良好的靶区适形性，可最大限度保护正常组织，已成为临床上鼻咽癌的主要放疗方式。

1、靶区的处方剂量和剂量规定

T1-2：PGTVnx，70Gy；GTVnd，70Gy；PTV1，60-66Gy；PTV2，50-56Gy。

T3-4：PTVnx，74-76Gy；GTVnd，70Gy；PTV1，60-66Gy；PTV2，50-56Gy。

2、危及器官计划体积（PRV）及限量

PRV是危及器官外放边界后的体积，类似于根据CTV形成PTV。重要器官功能脏器和危及器官的限量为：脑干≤54Gy，脊髓≤40Gy，视神经和视交叉≤54Gy，颞颌关节≤50Gy，颞叶≤54-60Gy，下颌骨≤60Gy，腮腺50%体积≤30-35Gy等。

3、计划的评估

至少95%PTV满足上述靶区的处方剂量，PTV接受＞110%的吃放剂量的体积应＜20%，PTV接受＜93%的处方剂量的体积应＜3%，PTV外的任何地方不能出现＞110%处方剂量。评估包括靶区和危及器官的剂量体积直方图（DVH）的评价和逐层评价。

（三）TOMO放射治疗系统

在此基础上，CT引导的螺旋断层放疗不但克服了摆位误差，而且减少了正常组织的受照剂量，从而提高了可以治疗的剂量，达到更好的疗效，逐渐被广泛地应用于临床。可以说，先进的放疗技术已使早、中、晚期喉癌摆脱了无可奈何的境地。

作为专门的调强放疗系统，螺旋断层放疗系统（TOMO放射治疗系统）提供兆伏级CT扫描系统，能够用于患者摆位以及内部器官移动变化的校正。结合其本身所具有精确、精准、精细的“三精”优势，有效降低了放疗的不良反应。

中国人民解放军总医院和空军总医院肿瘤放疗科在临床实践中发现，与常规静态IMRT计划相比，TOMO放射治疗系统的剂量曲线更加陡直，靶区适形度及剂量均匀性更优，而腮腺、喉-气管-食管平均剂量以及口腔、颞颌关节的最大剂量更低。同时，它的兆伏级CT提供了较合理的软组织结构对比度，根据CT探测体内剂量场的沉积分布，实现了集IMRT（调强放射治疗）、IGRT（影像引导调强放射治疗）、DGRT（剂量引导调强）的肿瘤放射治疗最高境界。另外，采用TOMO精确放疗治疗鼻咽癌平均治疗时间不到8分钟，比常规静态调强放疗至少缩短了近5分钟。

三、疗效评估

早期病变的局部控制率可达到70%-90%；通过现代放疗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌的5年生存率分别为100%、95.4%、80.3%、68.9%，并且2级以上的副反应为零。