黄疸的治疗

　  黄疸不是一个独立疾病，而是许多疾病的一种症状和体征，尤其多见于肝脏、胆系和胰腺疾病。要对症治疗。

　　新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。新生儿黄疸的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见表1、2，并做以下说明。

　　1. 在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。

　　2. 24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。

　　3. 24~72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。

　　4. 出生后7d内(尤其是出生后3d内)接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。

　　5. "考虑光疗"是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。

　　6. "光疗失败"是指光疗4~6h后，血清胆红素仍上升8.6μmol/(Loh)[0.5mg/(dloh)>，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。

　　早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟，干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。

　　一、干预方法

　　(一) 光照治疗

　　1. 光源：蓝光最好(主峰波长为425~475nm)，也可选择白光(波长550~600nm)或绿光(波长510~530nm)。

　　2. 方法：单面光疗法、双面光疗法。

　　3. 时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射;后者是照10~12h，间歇14~12h。不论何法，应视病情而定。

　　4. 光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12~24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4~6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。

　(二) 光疗注意事项

　　1. 灯管连续使用2 000~2 500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。

　　2. 光疗箱要预热，待灯下温度在30℃左右时才放患才入内。

　　3. 用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。

　　4. 由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15%~20%[以ml/(kgod)计>。

　　(三) 光疗的副作用

　　目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。 　　常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。

　　二、换血疗法(参见新生儿溶血病诊疗常规)

　　(一) 血液的选择

　　1. Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D(IgG)的Rh阳性血。

　　2. ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。

　　3. 对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。

　　4. 血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之与体温接近。

　　(二) 抗凝剂

　　每100ml血加肝素3~4mg，。换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100ml血应缓注10%葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注2~3ml。

　　(三) 换血方法

　　1. 换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法。 　　2. 换血量和换血速度：换血总量按150~180ml/kg，总量约400~600ml。每次抽输血量3~5ml/kg。输注速度要均匀，每分钟约10ml。

　　3. 换血后处理：(1)继续光疗重点护理，每4h测心率呼吸，注意黄疸程度及嗜睡、据食、烦躁、抽搐、拥抱反射等情况，黄疸减轻即可解除。使用抗生素3d预防感染，拆线后改为一般护理，继续母乳喂养。(2)血常规每1~3 d检测1次，胆红素每天1次。出院后每2周复查1次红细胞和血红蛋白直至生后2个月。(3)1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。

　　三、药物治疗

　　1. 一般治疗：如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予对症治疗。

　　2. 酶诱导剂：苯巴比妥5mg/(kgod)，分3次口服。

　　3. 抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白;一般用于重症溶血症的早期，用量为1g/kg，4~6h内静脉滴注。

　　4. 减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/kg加葡萄糖液10~20ml静脉滴注;也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1~2次。在换血前1~2h应输注1次白蛋白。