2016年6月18日，在中欧国际工商学院2016第十二届中国健康产业高峰论坛的分论坛上，主办方邀请了4位医院院长共同参与了关于“分级诊疗：机遇和探索”的讨论：
主持人
国家卫生和计划生育委员会医管中心主任 赵明钢
讨论嘉宾：
浙江邵逸夫医院院长 蔡秀军
盛京医院院长 郭启勇
上海第一人民医院院长 王兴鹏
武汉亚洲心脏病医院集团总经理 叶红
赵明钢：现场临时做个调查，请在座的各位大家如实回答，如果是您觉得不舒服了，会首先去大医院还是首先去社区，大家举手看一下。去社区举手，只有一个先生举手了。所以各位嘉宾大家可以看一个看，说明大家对分级诊疗它的重要作用、意义、它的未来发展方向在座各位都认同，但是在具体的生活中他也面临一些问题和挑战，我想还有几个问题，刚才各位嘉宾的时间有限，有一些问题是宏观从面上讲了一下，我想进行一个深入的探讨。我们盛景医院信息化做得非常好，去年开始互联网+的问题是+医疗还是+互联网炒得很热。随着现代信息技术的进步和医疗结合越来越紧密，必将改变我们的管理方式、服务方式、在分级诊疗过程中刚才各位嘉宾也有谈到说互联网和分级诊疗如何能够形成一种良性的互动，请启勇院长谈谈自己的看法。
郭启勇：这个我们都知道百度的排序，说百度排序是一个典型的互联网对于医疗的影响，我们都知道多花钱百度给你排前面，为什么？因为百姓受互联网的影响越来越大，这是互联网对百姓的影响。
在医院里边我们如何利用这样的一个架构去形成一个正向整合，这是我们医院在这些年里边在往下努力做的这件事情。其实我们看国家的架构里边也是一样的，搭建起一个区域的互联网的医疗架构，大家在上面转诊也好，会诊也好可能形成了优良医疗资源的共享体系，我们一条河，这条河的水满了要到其他的河里头去。这是互联网的思维。如何让优质的医疗资源在互联网上为百姓服务，这是我们作为医院来利用互联网这个平台去做的延伸的重要的尝试。
我们和基层医院搭建了共享的平台，他可以转来病例，我们也可以转回去病例，但是因为医保的原因没有转过去的制度，没有完成上向下转诊的医保报销体系。
第二，我们可以网上会诊，底下发起我们做网上会诊，利用这个平台为基层医院很简单地完成优良医疗资源的支持。
第三，上面有很多教育资源，有计算机辅助诊断系统、专家体系，如何发挥作用，在我们的业务范围内发挥作用。所以这是几层我们叫没有直接相关联的医疗机构之间的一个互联网平台。
另外还有一个是我们直接关联的，刚才我在介绍里边我们有我们的集团医院，而集团医院来讲相当于一个科室的延伸，相同的质量控制体系、管理体系，完全相同的信息化平台。在这个上面大概资源共享就更多。所以互联网使我们消除了地域之间的差异，和距离之间的差异，使我们优良医疗资源得到一个更大范围的服务效用。这就是互联网在我们的分级诊疗或者是在优良医疗资源服务于更多百姓里边做的尝试和贡献。
赵明钢：其他嘉宾有没有补充？
蔡秀军：关于互联网技术郭院长做得很好，我觉得我们的健康分级诊疗有很大的作用，郭院长介绍了双向转诊，我觉得要注意两个：
一个互联网技术不要拼命夸大，它是一项技术，不能把互联网医院作为重点，容易出问题，我们看不到人，对方是真的病人还是假病人。
第二，是真医生还是假医生。
第三，我觉得我们不要给我们的医生增添很多的一些麻烦，浪费他们的时间。我们做的是移动的平台，利用医生的碎片化的时间，有些医院在网上医院排班叫医生坐在电脑前等病人看病，我们利用智能手机把下面要求的发出请求，医生在手术的间隙、中午休息的时间、等飞机的路上可以给下面提供指导，有一些会诊的机会。
一个是互联网的技术必须有实体。
第四，不要浪费优质资源的时间，要是可移动的，利用优质医疗资源的碎片化的时间。
赵明钢：两位嘉宾有补充吗？
王兴鹏：秀军教授的话我是高度认可，我觉得前面提到的新的分级诊疗一定不要回到毛主席的那个时代，因为我们现在有很多手段。因此借助于互联网技术促进分级诊疗，但我以为这不是万能的，我非常的认同。为什么提这个问题呢？因为医学，看病老中医是望闻问切，西医是望触扣贴，应该要跟我们的技术包括对病人的全面检查结合起来。
有些领域很好，比如说远程，我们上海医院搞的病理医院的远程，交大的病理中心对外辐射，虹口松江地区的二级医院跟一级医院的联动。我们搞的肿瘤病人比如胃癌纳入松江地区的疾控的管理体系，无论到哪里是标准的化疗方案，因为进入信息系统，借助于信息系统把他管起来，一定是一个好东西，但不是万能的。
赵明钢：大家讲了其实互联网对分级诊疗它的促进作用我觉得可能要从几个方面考量：一个，它能干什么？大家都知道，通过互联网技术来提高我们的管理能够、管理水平、开展质控是没有问题的。
第二，从事科研是没有问题的，大数据、云平台，包括今天的精准医学是要依赖于信息技术的。
第三，教学，现在在国外最先进的大学教育叫反式教学，学生在课堂和老师面对面的时候不是按讲义去讲，大家在一起是讨论。毕业后的继续教育，现在比较流行在国内的MOOC培训方式，我觉得这是互联网能干什么？我们要想清楚。
还有一个很重要的，互联网能干什么？有的嘉宾的观点我也同意，但是有的地方我谈一点我个人的看法，互联网到底能不能从事诊断和治疗，大家对于互联网从事远程会诊是没有任何异议的，但是能不能从事诊断和治疗，我个人觉得在某些情况下是完全可以的。王院长讲到了西医望触扣听，望可以解决，比面对面看得清楚，因为可以放大很多倍。
听更没有问题，听呼吸音，互联网传输带宽够，设备好大家可以一起听，跨地域的听，不仅是一个人听。
扣现在想一想在临床上如果说肺部有个肿瘤或者是腹水，老教授可以扣出来，在诊断上我们是不是更多靠影像设备的诊断，CT、磁共振、超声。
唯一解决不了的是触的问题。中医的望闻问切，解决不了闻的问题，味道没有办法通过互联网传递，其他的东西解决掉了。手术机器人已经实现了远程的诊断和治疗，可以远程操控直接治疗。还有很多的诊断特别是对于一些复诊的慢性病患者的诊断在网上可以进行。互联网应该来讲现在我们确实要划一个边界，它能做什么，它的法律责任是什么。如果互联网能够提供一定的诊疗服务，大家也知道现在的监护设备、穿戴设备都可以远程化的话，其实它在解决疾病的诊疗上会发挥越来越重要的作用。
还有一点大家可能也注意到了就是人工智能的问题，人工智能辅助决策系统在临床上现在是被广泛所应用的。但是没有经过批准，在美国最好的（MD安森）医院有一个机器人你把你的临床症状给它，它会做诊断。
说到了我们的服务体系构架，在未来实体的、虚拟的，所谓虚拟的是网上的是应该是互动的，所以我一直讲分级诊疗应该有几个概念，一个是有半径的概念，地域的概念。一个要有点对点的概念，患者的转接一定是医生和医生之间的转接。再有一个很重要的要有一个线上线下服务的概念。
还有刚才蔡院长讲了医生碎片化的时间，很多医生又自己的APP、微信管理了很多找他来看病的人，他利用自己的碎片化时间有的时候给咨询，有的时候给诊断，给治疗方案。关键是说在这种情况下我觉得他也会分流一部分大医院的门诊的患者。关键就是下一步如何来规范，能不能收费，怎么收费。还有一点不是三医联动吗？它和现代的物流社会，和网上电子处方如何对接，这个是很关键的。这些问题我们今天不能说由于我们的管理规定跟不上就不让别人做，而是说作为政策的制定者应该先把游戏规则做好，促进行业的发展。我觉得互联网在分级诊疗中肯定会发挥很好的作用。除了大家讲过的，资源的下沉等等我就不再讲了。
大家对这个问题也确实非常关注，我们下周在乌镇召开互联网联盟的成立大会，我看一座难求，大概是会议能接待800人，报名的特别多。这个我想大家将来有机会进一步讨论，时间关系这个问题说到这里。
还想问另外一个问题，人社部的严司长也来了，在分级诊疗过程中要三医联动的话，医保如何来推动分级诊疗，医保能够如何发挥更好的引导作用？请蔡院长回答一下。
蔡秀军：医保在分级诊疗中起杠杆的作用，我们现在差异化的医保支付，我觉得起不到引导病人分级诊疗的一个作用，我觉得这方面可能力度可以再加大一点。
郭启勇：其实中国的医保不是国外人来理解的医保，我们医保有三个部分，城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险加上新农合，新农合城镇居民基本药料保险在去年变成了城乡居民基本医疗保险，我们大的框架下有两个保险，小的框架下三个保险，各地把新农合和城镇居民基本医疗保险融合，和城镇职工医疗保险有很大的差异，报销的体系、总体的金额、投资模式、资金注入模式不一样。城镇职工医疗保险由企业加个人完成的资金的储备。
城乡居民是由个人加政府，去年的380块钱变成了420块钱，政府投入42块钱每个人，这个盘子里有10个亿人，就是400个亿。医疗改革中有很多路要走，尤其是医疗体系的建立。城镇职工基本医疗保险是2亿人，剩下的是城乡居民基本医疗保险，如果让中国的百姓享受均等的医疗保障体系，这个对中国的今天还有很长的路要走。
第二，在这样的一个繁杂的补偿体系下形成分级诊疗的差额报销体系，就更是一个挑战，因为池子和水都很浅，池子很小如何在里边进行调控。辽宁省的卫生计生委主任问我说你敢不敢不收医保病人？我说你敢不敢公布说到我这不报销，你敢我就敢。其实政府不敢。因为这个报销体系没有差别这么大，以我们医院为例，我们现在目前是辽宁省最大的医疗服务量，出院的平均收费16000块钱左右，在县级在3000到6000左右，差1万，20年钱这个差异很大，20年后的今天这个差异不足以让人们用生命和健康关注这个差异。这是医疗和医保里面最大的问题。现在的医保的池子水不够，复杂性加上根本没有实现全国的一个均等化的医疗保障体系，再加上要用医保调控，目前即便是联动医保也没有那么大的能力调控分级诊疗，因为支出、收入这些钱在里边。这是目前的现状，为什么前面说理想很丰满，现实很骨感，我们的经济发展是根本，只要有了经济发展才会有更好的医疗保障体系。
王兴鹏：我觉得有两个基本点：
第一，现阶段实行全国医保统筹不现实，今天是学术讨论，因为地区差异太大了，地区的医保的筹资水平差异也很大。这是一个基本点。
第二，要实施医疗费用的支付的有序来助推分级诊疗，估计要走三步路：
第一，增量改革，一定是这样的。如果在政府部门，过去也是这么做，不可能说把大医院公立医院取消医保，这是本身违背公立医院的性质的。上海地区百分之百医保全覆盖，公立医院统统取消医保病人，上海病人要造反了。三步怎么走呢？第一步是在契约内以当地政府比如说上海市政府和某一个区政府进行联动，进行增量的补偿。原先的那个医保的支付体系不要去动它，因为它是全市是一盘棋的，我们跟老百姓讲清楚，这个区域当中按照分级诊疗走另外一块给你补充，作为一个补充部分，引导他逐步形成分级诊疗的概念。比如说看一个感冒到低端医院给你补充5块钱，我设想。到第一人民医院看补充1毛钱，其他的医保照样报销。慢慢做增量改革。
第二步做并轨改革，在原先的基础上把医保的支付的费用有序按照疾病、诊疗机构进行定额支付打总包，虹口地区给了一个包，这个包的覆盖虹口地区的85万人口，进行算总账。
第三步走是按病种，怎么按病种呢？胆囊炎腹腔镜的付给你100块钱，不管在一级医院，三级医院，三级医院少付一点，二级医院多付一点，以病种去走逐步形成分级诊疗体系，因为老百姓钱是最重要的。
叶红：我的体会是不论是全科还是专科，不论是住院还是康复，目前真正要分开是需要医保细分，客观来讲中国的整个的医疗改革，医保体系建立到现在的10几年看所有的公立医院也好，私立医院也好，亚心今天有一个健康的发展得益于医保融合的政策的推进，老百姓地方就医，医保基金购买服务有医院的发展，这是不可否定的大规模的推进。
下一步整个的医保需要精细化，现在是粗犷型的，需要从社区的全科里面的医保的政策、专科的政策以及康复的政策，这样病人医保的费用会善用好每一个疾病分类过程的医保的支付，如何用好医保基金我觉得更应该发挥市场杠杆的效应。
因此来说我根据我的定价的标准，根据我的项目的设定，我进行购买服务，这个时候医保基金就会采用高质低价的服务产品作为我购买服务的合同和合约，这样会产生一种竞争效益，现在是粗犷型的状况。把粗犷的医保支付体系细化成为精细化的医保体系，把医生的自由执业放开，我觉得这样的资金使用会更加的有效一些了，这是我的看法。
赵明钢：大家对医保的问题高度关注，因为我们国家在短短的几年的时间完成了别的国家几十年走过的历程，我们几乎做到了中国的公民人人皆保，由于工作的性质不一样，参保的类型不一样，现在新农和和城镇居民保障水平相近已经合二为一了。医保几年做下来以后比较好的解决了群体看病就医的问题，包括解决了他的公平的问题，也解决了卫生事业的发展的问题。很多医疗机构这些年来大家可以看到服务量是井喷式的增长，原因是医保的建立。医保有细化的空间，任何工作是没有最好，只有更好。医保在分级诊疗上确实能够发挥引导性的作用。
我们曾经做过调查，群体在看病就医选择关注的第一个不是价格的问题，是能不能看好病的问题。郭院长讲的也是这个问题。今天中国的分级诊疗，可能和我们在文革时期不完全一致。因为当时的情况、当时的社会治理结构、当时的社会治理理念，当时我们的服务体系的构建、服务能力和水平和今天都不是同日而语的，而且当时公民对自身健康的关注和今天也不一样。今天我们做分级诊疗的时候，可能是要涉及到几个方面的工作：
一个是要强基层，基层的能力水平是至要的，我们的医生应该具有一定的同质化，刚才问了一下为什么大家还是想到医院去呢？无论是专业人士，特别是普通的公众他很难说我不舒服我就知道我得的是大病还是小病，我头痛是颅内出血还是肿瘤？都可能头痛，诊断需要专业人士诊断。大家有一些感受，你很难判定疾病是什么。我们的基层要强，能够接得住。我们现在的医师队伍的构成有职业医师、职业助理医师，还有乡村医师。我们的医生教育从2年到8年都有，2年毕业的中专也有当医师的，教育的时间长短确实是他能学到多少知识，受到多少规范化的培训。基层是至关重要的。
第二，当基层水平上来了，群体放心了，这样的医保才能发挥很好的引导性作用。还有一点是宣传，我们一个是医疗机构要做供给侧的改革，同时也要引导我们国家公众的就医文化。现在中国的群体对健康和生命是高度重视，不能等。我们过去在临床上有择期手术，今天老百姓只要是不舒服立刻去医院找医生给我看，立刻做检查，立刻出结果和治疗方案，不能等。在国外大家都知道，急诊可以，但是作为可择期的，等个10天半个月，甚至大型检查等3个月都是很正常的。如果说今天的任何的医院告诉患者说你是肿瘤你先回家，3个月后来以后做CT肯定会发生医患纠纷，媒体、社会公众会谴责医疗机构觉得你做得不好，所以就医文化、理念的引导是很重要的。我觉得要分级诊疗光靠医保不行，医保是里面的一个方面，我们觉得要在保险基金可调控的条件下进一步拉大比例。社保空间是比较有限了，这个问题我们就讨论到这。
下一个问题问一下叶院长，她是社会力量办医的代表，医院办得非常的优秀，从您来看政府在医保基本，强基层、建机制，进一步完善服务体系的构建，推出了各种政策扶持社会力量办医，您觉得社会力量办医在分级诊疗过程中能发挥什么样的作用，政策上有什么企盼？
叶红：最近几年来的我们亚心推动分级诊疗以及大医院的托管小医院的整个的规模的过程当中，我觉得三级医院的下沉是在托管的一种形式特别是医联体的建设，我们三级医院的力量越来越强大了，所以给社会办医的空间比较窄。今年提高的三级转诊，包括家庭医生签约推行以后，对亚心来说作为一个民营心脏病医院怎么做好自己的事情？
第一，政府基层医疗可以购买服务，所以我们也在积极地跟家庭医生以及社区服务中心签约，发挥心脏专科医院的作用。能够术后康复、回到家庭康复的我们跟社区联动以及跟家庭医生联动。
第二，我觉得应该可以给到更多的空间是可以办专科诊所，办完专科诊所需要手术的才住院，这一点给社会办医带来很大的空间。
第三，很希望政府对于在资源配置上面，医生自由执业以及社会办医来办成专科诊所的应该给他区域上限定下来，标准是一致的，要求是一致的。这样才会有真正的优秀的医生愿意选择独立来进行诊所的开放，而走向社会，接待基层病人，可能应该有这样的一个空间。谢谢！
赵明钢：谢谢叶院长，院长提到了家庭医生签约的问题，大家注意到最近发了一个文件要促进家庭医生的签约服务，也是为了解决分级诊疗的问题。我们上海家庭医生的签约服务在全国做得非常好，而且这些家庭医生也给公众建立了健康档案，问问王院长。您作为大型医院的领导者，你觉得家庭医生如何在分级诊疗中整合好资源，协调好？
王兴鹏：上海在全国率先推行了家庭医生的制度，最早是从浦东新区开始，现在全市各区基本上都覆盖了。签约率逐年在提高。我觉得借鉴于NHS的做法，家庭医生作为一个看门人，医疗服务的守门人是做好医疗分级诊疗的一个最基础的一项工作，方向应该是对的。
问题就在于如何来提高社会普通患者对家庭医生的信赖度，我们说为什么病人沉不下去呢？或者说他首诊不到社区去呢？主要的问题还是技术的问题。在“十一五”期间上海基本上社区卫生服务中心跟居民点的卫生服务站已经标准化都建立了，房子都很漂亮，到郊区社区卫生中心看上去像一个小型的会所，问题是里面的和尚会不会念经或者是念好经，政府注意到了从现在开始加强培训，制度的设置、职称晋升体系的建立，包括健康医学院的成立重点在推行全科医生的培养，我相信若干年后这个前面一定会改，而且会做得越来越好。
第二，跟大医院或者是区级医院之间的联动。我们现在政府从面上推行家庭医生包括社区服务中心跟大医院专科之间的联动，我们在五六年前在宝山地区派的首席专家，把刚刚退休的以内科为主的主任医师，他也愿意做，身体还可以，技术不错，派到社区卫生服务中心区，坚持到现在还在做。
我们在青浦，有一个园区在松江，我们一只脚伸到青浦，因为没有三级医院我们就派了。这些老同志去了主要起帮扶作用，帮助给他输血，促进他的造血能力。
新医改以后我们现在正在推进的是社区可以挂到专科的号，或者是社区卫生中心跟医院的若干专科医生之间有一个定点的联系，帮助患者，到上海医院看病可以挂谁的号，这个制度我们都在做。我以为家庭医生制度的推进接下来跟大医院之间的联动是可以期待的好的前景。
赵明钢：谢谢王院长部分，郭院长有什么要补充的吗？
郭启勇：上海是中国经济发达地区，不知道一个家庭医生要负责多少人口，现在有数量吗？
王兴鹏：2500。
郭启勇：一个医生负责2500个人，实际上如果要在感冒季，不用100个人感冒，10个人感冒他已经负责不过来了，几乎是上海也是2500人也是一位医生，上海有2500万人口，几乎是上海现在2500人不足以满足的需求的家庭医生配置的话，就需要1万人，1万人一个人如果要说10万块钱谁来支出？这是一个支出的问题。配置了医生，谁买单。上海是中国的特殊区域，东三省都不好，不足以来支付的时候，谁养家庭医生。
第二，在现在不足的前提下如何培养家庭医生？其实这是两个非常重要的问题，这个设想非常好，希望给全中国公民提供服务，但是我们还得随着经济发展的未来才能够为我们的百姓提供更好的医疗服务。作为辽宁其中就是一个非常经典的案例，不是最差的省，但是他也是这样的一个状况。
赵明钢：今天大家都在讲医改要三医联动，家庭医生签约也是为了推进分级诊疗采取的一个措施。在国外我觉得有一个经验真的是特别好，特别值得我们分享，在美国，大家都知道美国是以商业保险为主的一个国家，除了穷人和老人有政府的项目以外，退伍军人和家属是政府保障的，其他的公民原则上要买商业保险的，买了商业保险的人会接到保险公司给他的一本书，这个书是和商业保险公司签约的医生的名录，他让投保人或者是家庭从这个名录里边去选他自己的家庭医生。在美国挺有意思，很多家庭选的是妇产科医生或者是儿科医生，不一定是全科医生。
老百姓选了以后保险公司会按人头付费，每个人多少钱拨给家庭医生，由家庭医生管理这笔钱，剩得多了是你的，花超了你要承担一部分责任。家庭医生为了经济效益也好，为了什么也好。他就会给投保者提供很好的服务。电话肯定是24小时开机的，服务态度要好，技术能力水平要高，态度不好，水平能力不高的话老百姓就不选你，保险公司就和你解约，你的经济收入就没有了。这是很正常的。他为了让老百姓选他的话，他的服务态度好，技术水平高，他同时会做健康管理，健康管理和大医院如何打通。他会做健康管理让投保者不生病或者是少生病或者是不生大病，这样按人头付费，这个钱在他手里，他看不好转到医院他要承担一部分钱，这个对医生有一个正向的激励。
老百姓通过健康教育指导他的饮食，关注他的健康，老百姓的身体素质提高了，老百姓也获益了，老百姓获益以后老百姓觉得这个保险公司提供的服务好，他明年接着会买这个保险公司的医疗险，对保险公司来讲也是获利的，形成了一个良性的循环和互动，我们国家可以借鉴其他的国家的做法。
时间的关系，我的提问环节时间结束了。留一点时间给我们现场的各位嘉宾，看看现场的各位女士们、先生们大家有什么问题要问几位嘉宾的？
观众提问：快精神分裂了，今天我们讨论分级诊疗的时候，刚才几位说医保支付的杠杆不够大，意味着就是要提高社区的支付，或者是说降低三级医疗机构的支付，如果我们换一个会我估计会得出另外的结论，讨论怎么解决重特大疾病保障问题，专家会告诉我们说你们要把重特大疾病的报销比例要提高，请上面的专家给我一个解决这个悖论的方法。都提了要加杠杆，但是医保的很重要的功能是分担病人的风险，一定是高层次的医疗发生的医疗费用高，风险大，医保要多负责任。医疗发生的费用比较低的时候，病人的经济风险比较少，病人多负担一点，医保负少的责任。这是从医保的分担经济风险的功能讲的。刚才几位提到要加杠杆。这个矛盾怎么解决？请任何一位专家回答都可以。
郭启勇：其实刚才我在说的里边，因为我们的医保池子不够大，在任何一个国家的医疗保障体系里边都有一些原则，原则是什么呢？是保基本还是保所有？保基本还是保健康还是保所有的疾病治疗。这一点在中国出台了基本医疗保险到今天，没有人没有机构来描绘我们的基本医疗保险保的是什么。到现在为止没有，由于区域经济的不同可以有很大的差别，由于医保管理部门的思维不同有很大的差别。这是第一点和别人不一样的，我们在医保报销体系里边没有形成真正的基本。
第二，我们已经成立了大病救助保险，这是补充保障体系。
第三，是救助体系。所以我在建议里边说中国的医疗赔付体系保障体系应该有三个层次：
第一，各个层次建立由馈赠政府的基金建立的医疗救助基金，面对没有钱的人需要救助的人由民政部门审核以后免单的部分，接受社会馈赠。
第二，我们现在的基本医疗保险，保的是基本，明确什么是基本。肾移植都在里边能叫基本吗？不能，池子再大也不够。基本明确之后上边来建立第三方的大病救助体系，这个可以是自己再交钱，可以是企业再交钱，也可以是国家把基金拿出去运作，再拿利润来补充这一部分的保险。所以这样才是一个保障体系。
作为医院来讲，毋庸置疑每一位院长都要去运行他的医院，我们永远跟医保谈你得给我补助和钱，我们刚才说在现在的价格体系里时候的医院只要ICU开得多，医赔得多，只要这个医院脑、心脏、胸科的手术做得多赔得多，我们必须用小病的赔付补大病，这是现状，大病给不给报销，就是池子里有没有钱，现在大病的报销不足以满足需求。我们说的是两件事情。
第一是医保的调控。
第二个是当院长的角色的调控。
王兴鹏：秘书长的问题很尖锐，我觉得医疗、医保是捆绑的，我们要跟秘书长同舟共济，否则将来医院要关门的。两个观点：
第一个观点要告诉我们所有的公民，我们现在还是初级阶段，这是国情。
第二，不要什么东西都要国家包，上学要包，看病都包，包不了。所以第一个观点是医疗保险制度是一个基本的制度，是覆盖基本医疗这一块。
第二，我觉得观点是应该有条件成熟的地区多发展一些其他的商业保险，这个可能是很重要的，尤其对不同城市的人群或者是地区作为一个医疗保险的很重要的补充部分，这样可以享受其他的一些东西。所以我觉得我们过度宣传都包不是个办法，我个人这样以为。
赵明钢：时间关系，再问一个问题。
提问：今天非常冒昧，我点评一下4位院长，郭院长是希望三级、二级通吃。叶院长是社会资本，她提出了要发挥市场的杠杆作用，你觉得希望在他们通吃的过程中在市场的过程中能够站有一席之地。王院长是个大医院，但是在复旦和交大那么多附属医院下面临很大的压力，他希望寻找在市场过程中如何能够跟社区医院进行互动获得他应该获得的东西。这个评价不一定对，这是我说的第一件事。
第二，什么叫基本医保，我们回顾一下，在上个世纪80年代末，中国卫生部跟WHO签署了一个协议，在2000年我们国家人人享有基本医疗卫生服务。当时的卫生部部长试图从医学的角度来阐述什么叫基本医疗服务。但是他找了很多专家，最后从医学的角度没有成功的解释什么叫基本医疗服务，但是在这个过程中随着我们国家经济体制从计划经济向市场经济的过程中诞生了医疗保险。
有一位政治家说什么叫基本医疗保障？是有多少钱办多少事，他把原来属于医学的问题，转化成了经济的问题回答。具体到医疗保险是三个目录，两个定点是医疗保障的基本保障。
第三，今天谈到分级诊疗在中国目前的核心是医院的配置问题，资源如何配置在十八大以及三中到五中全会说要发挥市场在资源配置中的决定性作用。在这个过程中我们所有的思考应该定位在是我们国家属于市场经济那么一个大环境来思考。叶院长我们俩不认识，我举个例子。我们在医疗保险制度建立之初，广西壮族自治区柳州市人民医院做一个导管和支架14万，我们柳州市跟柳州市人民医院谈说能不能降一点，他说我不降，因为在柳州只有他一家能做，这个过程中亚心医院跟柳州市医保局谈我只要10万，我们做了一个决定需要做导管手术的去亚心，让柳州市人民医院受不了了，请了很多人说服，说病人不能往外转，这个说明了市场发挥的作用，今天的亚心湖北、湖南、陕西、河南、江西很多医疗保险的机构跟亚心医院签署了合作协议。所以在这个过程中我觉得分级诊疗上海刚才王院长说了，我觉得上海长宁区社区服务中心做了一个非常好的探索。他每签约一个人医保给10块钱一个月，一年是120块钱，签约最多是2500个人，加起来是30万。这个30万就奠定了全科医生团队的基本的收入，在这个过程中他采取的措施是先跟贫困的人签约，再向65岁以上的人群签约，再向慢性病愿意签约的人签约，再向全体长宁区的居民签约，最后的结果是签约的人一年在上海市门诊是24次，未签约的是40次，签约的人控制了就诊次数。签约的人人均认真费用是4000，未签约的是7000，签约的人起到了降低费用的作用。资源的配置，郭院长和叶院长两位大院长，你们这种通吃没有一个行政长官愿意下这个结论说到你那看门诊不看，但是核心资源配置在于市场调节，现在最大的困难是公立医院对医生的垄断，如果不打破公立医院对医生的垄断，执行自由执业或者是多点执业，我觉得分级诊疗真的是慢慢长路。
赵明钢：谢谢你做了很好的陈述，感谢4位嘉宾的精彩的发言，感谢大家的积极参与，感谢大家对本环节的支持，谢谢大家！
