全科诊所的未来发展之路

原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

今天讲三个部分，第一个为什么建诊所。第二个建诊所的阻力在哪里。第三是诊所未来的发展之路。

为什么要建诊所？

其实这是一个职业的理想，在公立医院工作十几年，在急诊科，见到很多人病人花了很多钱，甚至有一个病人一晚上花掉了10万，最后人财两空，家属很感激。我们很多人抱怨看病难，到底难在什么地方，我不知道在座有多少是医生，我作为医生我觉得看病不难，我在协和医院找一个医生看一个病，我不会在门诊的时候看，在他下班的时候、食堂的时候我会随便找时间问，我妈妈有什么问题，该用什么药，基本上问完以后自己直接到门诊开药了，所以觉得看病一点不难。当自己的身份转变成患者，不要通过私人的关系看病，发现在中国看病太难了，难到比我到卫生局申办一个诊所还要难，因为卫生局门在哪里我知道，甚至我去北京朝阳区卫生局办我的诊所申请许可证的时候，我把车开进去，保安给我敬礼，我觉得服务太到位了。我们说看病难难在哪，你是一个普通的老百姓，你没有朋友圈，你微博、私信给了于大夫、李大夫，他们也不会回你。当你生病的时候，你想到的是家医院最好，我们知道北京协和医院最好，但是很多的病协和医院也看不了，比如说手关节的外伤，涉及到肌腱的问题、小关节的问题，协和医院骨科是不看的，你要到协和医院骨科你排了三个星期的队，到了一个专家教授门口说我这个手指头伸不直了，教授说把号退了，去急诊。当时你这个怨气从哪来？没办法，只能怪你自己不知道。

第二个是我们决定了哪家医院以后我在想这家一看这个病是哪个医生？很多人问我找哪个医院的哪个医生，他会想一个医生是归到基本外科的，以前有病人问我乳腺是不是看妇科，她认为乳腺是作为一个女性的特征，所以这个科应该看妇科，但是当我推荐了我们协和医院的男大夫，她很奇怪，说乳腺为什么是在外科呢？是因为它在身体的外部吗？所以这个概念在老百姓心目当中没有人告诉她哪个科是对了。

我们知道了在哪家医院，找了哪个医生，他是属于哪个科的，现在有一个问题更麻烦了，我在外地要去北、上、广，不是说不相信当地医疗的水平，真的信心当地的医生的水平简直是撞大运了，我们在协和医院发现很多的患者经过不正规的治疗，到最后来到协和医院，这个病有一个特点是无论你是正规还是不正规的治疗，最后的诊断是差不多的，那就是差不多的。所以说如果说病人来到北、上、广要看病了，下面一个最严肃的问题来了，挂号怎么办？

我们知道好大夫是可以打电话预约挂号，我们有114的挂号网、国家为了缓解老百姓挂号难，有网络、微信平台，对农村一个老太太来说没有用，她到门口找黄牛，这是黄牛存在而且颇有市场的的原因。这些问题解决了，看病不难了吗？更难，看完第一个专家、化验检查开了，结果回来以后怎么办，我再找谁，我在北京怎么办？这些都是问题，最后在我们急诊科的人特别倒霉，病人在门口排队等看门诊等一个月两个月，人快不行了，到急诊，我们急诊尽全力抢救，最后病人不领情，告我们，在急诊闹，都是你们协和医院耽误了我，不让我们做手术，不让我做什么化验，不让我住院，作为一个急诊科的大夫我也百口莫辩，我们也觉得很难。

医生的烦恼

我们看中国到底看病难还是看病贵？中国看病贵吗？其实我觉得一点都不贵，包括我们现在所谓的不合理的用药加起来这个价格也不贵，跟我们西方国家比也不归。但是这个价格区间能不能压缩？是可以的，为什么？作为一个急诊科医生，一个工作10多年的医学博士，很抱歉没有考到什么教授，因为我不喜欢写文章。挂号费5块，当一个病人来了以后感冒发烧，我给他看完了，然后我跟他说，你不需要查血常规也不需要用药，你只需要回家喝水。他说你把5块钱退我吧，好，退，因为我不愿意跟他吵架，我也不愿意跟他多费口舌了，就直接退，所以我觉得看病的费用的区间在中国简直是不可理喻。

包括我的孩子得了鼻炎、慢性咽咽，我带他去某个著名的儿童医院或者是儿研所之类的，我不说具体哪一个，说出来得罪同行。为什么要去，因为我妈逼着我去，她觉得我对我们家的姑娘完全不关心，去了以后开了500多块钱的药，其中90%是中成药，10%是喷鼻器，我觉得那个还能用。问题在于我宁愿把这个400多块钱变成一个医生的诊费，让他真正开一些关键的能治病的药，而不是说靠药去养医。所以归根到底这样的一系列的问题导致了医生的人才梯队在中国有一个非常奇怪的前面。比如说儿科，在大医院的儿科当中，可能那些专门的儿科医院还好一点，基本上是儿科主任加上刚毕业的研究生，中间的层面流失了。比如说急诊科，我们也知道最近卫生局出了一个政策，降低儿科和急诊科的入职的门槛。大家都知道出生的时候孩子小，包括你快要死的医生抢救你的医生都不行，你只能听天由命了，中国的人口我觉得快下降了。

再说到刚才的职业理想，因为在急诊科见太多这样的情况，我一个月的收入，我觉得挺奇葩的，包括我刚上微博的时候，很多人说医生拿回扣，我特别跳起来说没有拿回扣，作为协和医院急诊科的医生没有拿回扣，一个月大概是税后14000、15000，我觉得特别幸福。问题是当你看到了种种不正常的现象，你看到了你的同行因为他们觉得很委屈，国家也默认你的灰色收入应该存在，甚至他们觉得你不拿回扣你傻啊你？所以在这个情况下我觉得我还是挺傻的，但是我挺可爱的。所以我觉得我们医生能不能靠自己的本事挣钱养活自己呢？在很多的这样的思维下面，在我急诊科的教授引导下面我们想我们的全科到底是什么，我们的家庭医疗到底是什么，医生能不能通过自己的努力把中末期疾病挪到预防，甚至在干涉疾病早期方面做努力，也是在微博兴起已经我们见到了外面的花花世界，知道了很多朋友、有一些长者、老师给我的启发，我觉得该辞职了。其实前面说的是官方说法，真正要离开要公立医院，自己做一个独立的诊所是我的性格原因。你也知道这样的性格肯定是不能在公立医院呆的时间太长的。

当我今年再回去找老教授、老导师的时候，导师比我大10岁，他拍着我的肩膀说，于大夫，我觉得太奇怪了，你刚刚做博士论文的时候我就跟我的同事说你在协和医院干不了3到5年，你干了13年，这个事情太奇怪。大家都觉得我应该走，因为我的性格实在是太有个性了。

理想的医疗环境：就近性、便利性、可及性

所以到了第二步，我到底理想的医疗环境是什么样的？其实最基础的医疗就这三个特性，我来之前上午百度了一下我们医疗的服务特性，当然那些学者总结了9个特性，我认为对老百姓来说就这一个：就近性、便利性、可及性。我有普通疾病楼下有一个小诊所可以看，我去的时候不用排很长时间的队，不会给我过度医疗，不会给我开一些不合理的用药，也不会在我不需要输液的时候把我按在那里输液，为了多挣一些钱。当我需要转诊的时候可以找到相应的专科医生、哪怕是享受社会医疗保险，大家去排队。觉得我的病比较重，我也不想排队，我有商业医疗保险，我可以走一些特需或者好的医疗服务机构进行专科的看病。说白了，对老百姓来说这是一个理想的医疗环境。

这张图是我在台湾学习的时候从他们那个家医科的给我讲课的老师拷出来的，这是老年的看护，我们看所谓的社会的完整的医疗服务不是公立医院，医疗机构，甚至包括很多，最根本的是什么？最根本的是卫生所，还有基层的医疗服务机构，这个就是我们现在所谓的全科诊所。上面是地区医院、区域的医院、医学中心。跟这个并列的两大靠山，包括居家的看护，包括这些院前的紧急救护的服务，保健医促进等等。在这个下面是政府的职能机构，包括公共卫生、预防保健的、各项保健计划，包括制定一些政策的福利体系等等。这才是一个完整的多元照顾的。

我们再去看，他们的老人照护体系是一个什么样子的？从急诊开始，有一个急性的医疗，到了慢病有一个慢病管理的医院。长期照顾这是重点，因为我们知道在中国很快就社会老龄化了，长期照顾绝对是一项空白，公立医院不愿意做，我们所谓的一些全科的，比如说我们真正公立的全科的诊所、社区保健医院也不愿意做，因为不挣钱。包括专业的护理、日间的照顾、家居的照顾、护理之家，包括一些非专业性的照顾，比如说日间的托老的问题、老人吃饭的问题、上门服务，给一些老人护理、翻身、拍背等等，还有一些养护的机构。这是一个完整的服务链，才能保证我们社会进入老龄化以后老有所养，老有所依，后面才是安养服务，甚至还有包括最后还有一些临终关怀等等。

这个是需要所有的卫生局、内政部，我不知道是在这边应该是社会福利保障部，通过法律法规的实施，变化完整的一个服务连，这是台湾社会他们现在要做的。

获得行政审批像打怪升级

现在我们存在哪些问题，我自己开诊所，早期我去台湾看了3个月，我开诊所觉得太容易了，那时候特别幼稚，找一个护士志同道合，找一个收银员，我觉得收银员早期护士也可以干。药剂科不需要，因为常用的药就那么几种，我懂，护士懂就够了，抽血化验不需要，因为血常规仪器这个东西很简单，花5分钟学一学，每天开业的时候做一个自我的流程比对，内部检测就OK了。装修不需要豪华，简单装修，一两百平米足以了。

服务对象是什么？服务对象就是社区的居民，甚至这个社区的居民在哪里我也想好了，城乡接合部，没有医疗保险的，去大医院看病不方便的。这个价格怎么定？其实我也想好了，很便宜，看一个病100块钱左右，完全能够涵盖，甚至我估算了小区的人的年龄层次、他们的家庭的基础疾病、婴儿出生率、上幼儿园孩子的情况、入学是不是困难，入托是不是困难。我觉得这么做完全可以养活小诊所。

事实是很残酷的，根据不批。理由是第一不符合卫生区域行政规划。第二个，你作为一个小诊所你得有检验科、所谓的药剂科，专门招一个检验师、专门招一个药剂师，听说你还要上门，不行，必须要申请全科，同时还得申请巡诊资质，你才能从一楼上到二楼，给二楼的那个瘫痪的老太太换药。所以我这么一个想完了，3个人的队伍壮大成30个人的队伍了，那么一个小诊所是养不活的，现阶段算了。最后我跟美中宜和合作开了一个比较大的，2000平米的一个诊所，可以做成一个小的一级医院了。这也没有办法，因为在北京，童总说上海比较保守，你来北京试试看。

包括上个星期我们跟李天天开一个诊所闭门会议的时候等大家都说完了，我说最后该我说了，我上去先吐槽了10分钟，就是吐槽北京，在北京开过诊所的人全国各地都不怕，在杭州开过诊所的人你来北京试一试。在深圳开过诊所的人，你去杭州、上海试一试，这都是有梯队的，打怪兽都是一级一级打过来的。

建诊所过程中遇到的阻力

我们看看诊所现阶段阻力在什么地方，诊所不是想开就能开的。首先我们知道诊所有区域规划，最新的一个政策，北京五环之内不设立任何医疗机构，因为要把北京城市中心挪到通州，变成了一个政府中心。这个我们理解支持，这个没有办法，不理解，不支持怎么办呢？

第二个，个人诊所成本太高，像我这个诊所在北京是在四环以外，五环以内，北边，我们每天房租是一平米一天7块3，一年最近成本600万左右，这些都还好，包括一些社会舆论，所谓的社会于是其实在上海要开一些诊所的朋友都知道，北京也一样，你在这个地方设置一个医疗机构你必须有一个告明书，就是贴在小区告示里的，我这边要开医院，你们有没有反对意见，有反对意见一周之内赶紧提，一周之内再不提我就要开了。居民往往会在第二天就开始集体上访。

还有一些，比如说行政审批，这还好办，因为这个东西只要有政策法规，只要有法可依，有政策可以实行是OK的。

还有一些，比如说患者的就医习惯，小诊所、个人诊所为什么在二三线城市很好开？是因为在哪看病都一样，农村医疗保险都不怎么支付，所以但凡服务稍微好一些的，这个医生跟自己私交关系好一点的，个人诊所能够开。但是我们在北京开诊所的时候之前在马路上做了1000份的调查问卷，但凡问到你希望周围的小区或者公司旁边的诊所完成什么？最后我们得出结论是他希望这个诊所无所不能，包罗万象，绝对是一个超人能在的诊所的超级诊所，甚至包括了一些疑难杂症的往美国的转诊，在这个诊所当中都需要你解决。我知道人的欲望是无穷尽的，这个市场调查没必要做。在这个情况下我们综合了多方面的因素在北京开了一个2000平米的大诊所，诊所经营范围一共涵盖了9个专科，除了麻醉科，药剂科、检验科这些小的专科不算，还有9个专科。还有心理科，但是心理科设置第一天开始到现在我们就没有开，为什么？因为在中国心理科目前为止没有市场，而且我也很难找到一个特别好的心理医生，但凡我的朋友有心理问题都来找我，从来不找心理医生。所以这也是一个困境，很麻烦。

还有一些困惑就是医生的思维模式，这是最大的困境，我认为其他所有的一切是可以攻克的，医生的思维模式早期我们经历了很多的痛苦，有的医生一来说我只负责看病，我什么都不管，挺好的，他要什么都管更麻烦，有的医生一来，他说我是来跟你创业，我说你创业有什么准备呢？说来说去说不清楚，墨迹了半天他说我喜欢你这个人，我说我找同事，找合伙人，不是找老公。所以很多的时候医生的思维模式一定要有一个转换，你一定要要清楚地意识到。

我们开诊所的时候百分之百的医生都会有一个思维的波动、一个思想上的波动，内心的动荡，他会觉得原来我在公立医院病人全来了，为什么今天在这里一天有一个病人，我说你高兴，很多诊所开业第一天一个病人都没有，我们诊所第一天开业典礼有一个家长抱着孩子看皮疹，我觉得这是最好的现象，我们还没有开业病人已经来了，你去看看别的诊所，我们现在诊所开业2个月了，礼拜六最多的一天日门诊量48个，平时40个左右，这是很好的现象。但是还是要给这些医生洗脑，我们不断地在给医生洗脑，最标准的模式就是请他们吃饭，畅所欲言。

我们又说到了一些大的问题，医生的继续教育问题，我们现在诊所招了14个全职的医生，这些医生来的时候教育资力都不浅，都是公立三甲医院主治医生工作满5年医生，但是这些医生跟我提出了一个很严峻的问题，我们的继续教育怎么办？我们要有学分，学分还好办，有的医生提出来我们要去学习，这个东西我们都应该支持，但是对于小诊所来说一个专科只有一个医生，他要脱产去学习两个礼拜，我的专科就得停办，对我来说经济损失很大。这些问题我们也是经常要考虑的，我们当然希望跟美国的医学院校一样，有一些网络课程，用自己的时间学习，修学分，我们现在知道翻墙也不行了，最近被查得很严。也有公立医生的提出能不能请三甲医院的专科教授给我们讲课，我就问他，你现在一天看10个病人，你能告诉我这一个医院的疾病的排序，最常见的疾病是什么？他统计数据告诉，我说你给我列的讲课的清单其中第一个请呼吸的大夫讲讲肺栓塞，讲完这个病以后你两年之内能用得上吗？肺栓塞的治疗有没有什么新的进展，你为什么要去听这个课，你们为什么不能组织小组讨论，你把感冒给我研究清楚了，我现在问你感冒的问题，你能回答出来几个，而且这些问题往往是高端客户常问的问题，基本的问题搞不清楚，你要高精尖的东西去学习，我觉得学习是会有，但是我们要循序渐进，我们先要满足客户的第一需求，再去看看自己怎么提高。话是这么说，恶人也是我当，好人也是我当，最后还是给他们申请了很多的机会，利用老东家协和医院开放的课程、会议的资源，让他们自己排时间去听。

确定诊所的定位和服务标准

我们做诊所为什么像一个创业公司，市场宣传、推广、产品是我们亲手做的，只有这个情况你会根据市场给你的反馈知道这个产品是不是受欢迎。早期投资方要求我们在诊所营业的早期直接出20个套餐，疾病哪有套餐，没办法，你得做。做完以后怎么办呢？我们用事实证明客户真正感兴趣的是两到三个产品，其他都不感兴趣，因为这个东西你没有办法，谁出钱谁说了算，但是问题是我们自己的自主权在哪里？我们要用事实讲道理，不是用经验讲道理。这个也是我们现在很多的问题存在的根本。

我们的诊所要生存有一个标准化的流程，比如说我们的很多的疾病，还是拿感冒来举例子，为什么我们现在去6家医院看同一个感冒得到6个不同的处方，有6个不同的化验，包括前两天方舟子跟中国绝大多数医生在扯，感冒到底要不要查血象，这个东西自己都搞不清楚这个事情怎么搞，诊疗的标准化也是我们想要做的，也是非常难的，这也是李老师要做的美国的1分钟诊所的模式，其实模式的精髓就是标准化。哪怕你扩展到几十家、几百家诊所，你对基础疾病的诊疗都是标准化的，这才是你的品质所在，这是我们要做的，这一部分做起来非常痛苦。有的人关心我们的诊所的也知道，我们现在跟美国梅奥诊所进行合作，他们有一个非常庞大的知识体系，把这个知识体系汉化，变成符合中国医生诊断思维的这么一个东西非常的困难，我们早期做到现在已经很痛苦了，一个东西都还没出来，因为我们诊所开业两个月，但是也是我们的一个方向。

包括一些服务模式的创新，你要让一些公立医院出来的医生和服务，让他意识到医疗是一个服务行业，客户的需求要满足，当然无理需求是不能满足的，但是医疗需求，包括因抗服务的需求是要满足的，这也是诊所早期到现在面临的非常大的客户。尤其我们前台没有用客服，用的是护士，现在发现是错的。原来我们觉得这个诊所为了显示他的专业分诊，前台要用护士，而且我们用的是很资深的急诊科的出来的护士，事实证明错得一塌糊涂。

我们用客服他会很好为客户服务，说最简单一个例子，客人来了他现在知道给人倒水，客人走了水杯放在桌上不管。如果是我们直接找一个米芾，我们可以经过培训，这个问题都好解决，但问题是我们现在也在不断地进行洗脑，不断地进行所谓凝聚力的培养，慢慢也会好。现在已经好了很多。

再说说未来的诊所之路，刚才吐槽了这么多，为什么还要坚持做呢？现在做了三所不到一年的时间，有一些医疗互联网的公司来找我，他说，你实体你也做过了，自媒体你也做过了，现在该轮到你做医疗互联网了，所以你把那两个撇开，来我们互联网公司，我给你一个非常高的职位、薪水，比你做实体轻松得多，是轻松。但是问题是所有的事情做了一半不往下做了，如果我要再转行到了媒体公司或者说了医疗互联网公司差不多50岁可以退休了，什么也不用做了，想想还是在诊所这条路继续走。

诊所做成连锁的核心是什么？

第一，诊所的特点决定了它就是为你周边的社区、家庭会员服务的，甚至为你的集团的大客户量身定制的健康服务方案，包括还没有生病之前的一些健康的干预手段，有时候我们针对糖尿病早期3个月会有非常强的一个联系，为了什么？为了改变你的饮食和生活习惯。当然他经常拿我开玩笑，他说这个套餐为什么你自己不来试一试，改变一下你的饮食和运动习惯，你就可以变得很苗条。后来我说不行，你们不要虐待我了，人生这么痛苦了，只有吃喝玩乐这一点享受了，就不要再折磨我了。对病人来说是很关键的，我们事实证明还是有效。我们看了看市场上那些糖尿病一年的管理没有用，因为病人坚持不了一年，他也不可能一年的时间在你这边完成所有的诊疗，这个也不现实。

第二是互联网平台，在这里面一定要向李天天他们团队致敬，因为上个礼拜我去看了他们整个的背后的的系统从诊前、诊中、诊后、随访、流程监控他们做得非常棒，这个东西也是早期我想做的，可惜我们的IT团队不给力，他们有15个人，我就只有一个人。所以这个东西慢慢改善，他们会两年或者是三年后把这个平台开放，我觉得大家还是有开放的心态去看待这个东西。所谓的互联网平台现在要基于患者隐私保护的医疗资源共享平台，我们很多公立医院的病人资料是拿不出来的，患者的资料应该属于谁？我觉得应该属于患者本人，不属于任何的平台。

第三个是基于知识体系的临床决策系统。这也是为了我们将来能够顺利地跟保险对接，保险的概念并不是说你生病了我要理赔你，而是一个跟医疗双向合作，合理控费，保证你得到最大收益的一个平台，我们是这么认为。在我我从协和医院辞职出来前我认为所有的商业医疗保险是骗子，但是现在我们认为他商业保险应该有自己的职能，只不过因为中国商业医疗保险远远没有被开发、规范，所以这个是大家对保险的错误的理解。

第四个是基于保险支付的医疗控费策略。这个刚才讲过了。

真正的核心一个是工业流程化、拆分医疗模块。这一点李天天他们已经在做了。

共性的部分是流程化、网络化、还有一个很好的协同办公系统，在这个当中包括临床决策系统还是就是规范我们医生的行为，为了应对将来中层的医疗力量的流失。我们真正年轻的医生出来以后他们是不是不能完全独立接诊这些，所以我们需要要给他们一套体系，让他们更好地工作。这才是一个可复制的根本。

个人诊所的核心其实都不用说了，所有附近的诊所、小诊所、老军医都是这个样子的。但是我还是希望我们医生有一些正规的个人开一些诊所。其实个人诊所的核心就是极低成本、方便、快捷，打造你周期的你的患者群，病友区等等。有一个很简单适用的系统，你可以提供一些简单的上门的医疗服务，你是一个外科医生，组织一个小的团队，诊前、诊后、术前、术后的随访让团队通过一个互联网的手段、通过一个小门诊的手段帮你解决掉，你再把病人带到所谓的手术平台上面去做手术。这是我们将来一个很理想的状态，但是问题是很多人在想这个哪一天能实现，我觉得目前看遥遥无期。现在插播2分钟广告，这里要谴责一下李天天的丁香园诊所。有温度的诊所最早是我说的，你们不能随便用的。这是我们诊所自己拍的宣传画册，大家能看出来，在环境上下了一些功夫的，护士的选择没有考虑颜值，我们也不喜欢太漂亮的护士，喧宾夺主了，衬托出我们医生的不好看。我们就觉得所有的人，包括服务的人一定要真诚，他能不能真诚地微笑，我不希望五星级酒店的那种冷冰冰的，来了又很客气鞠躬，但是让人觉得有距离感，这是我们不喜欢的。所以在环境上面，包括我们在选人上一定要能够跟我们的客户近距离沟通。包括我们的药剂师一定要走出药房，跟我们的用户进行药品的详细的说明。今天就讲到这里。