关于医疗服务价格改革的几点思考

关于医疗服务价格改革的几点思考
2018年08月16日 16:14 新浪健康

原文刊载于搜狐健康,经中欧卫生管理与政策中心(卫生政策上海圆桌会议主办方)授权发布

韩晓芳:原北京市发改委委员、北京市医改办主任韩晓芳:原北京市发改委委员、北京市医改办主任

 

我的题目内容是医改中绕不过去的一个难题,大家都说难。难在哪?我个人看法就几句话:复杂、敏感、积重难返。矛盾时间太长,牵涉的利益面太广,不改肯定不行。新医改从2009年开始到现在,价格改革是滞后的。然而价格改革是核心改革,很多改革离不开价格改革,包括人才队伍建设,分级诊疗体系建设等。

北京的探索

2012年以医药分开为突破口的公立医院改革试点,就是以价改为突破口。当时是在五家大型公立医院试点,2014年又推进到县级公立医院。

我们改革的核心内容是取消药品加成、建立医事服务费。我们的目标一方面是破除以药补医,让医疗机构从卖药转向卖服务,促进规范诊疗行为; 另一方面,发挥价格杠杆作用,引导患者理性就医,提高优质资源利用效率。

三项原则:患者负担不增加、医院收入不减少、医保资金能承受

为什么这么考虑?中央提出医改的出发点和落脚点一定是人民群众得实惠,这一点上我们必须考虑患者的承受能力。为什么提出医院收入不减少?我们反复分析,也研究了其他国家的情况,实际上我们的价格的总体费用水平高,我们价格的最大的问题是结构问题。由于我们结构不合理,形成了以药补医,造成了三个过度:过度用药,过度医疗,过度检查;也造成了很多不应该发生的花费。我们要在医院医生利益能够得到保证的前提下把机制扭转过来。另外医保还要能承担,不能承受也是不行的。

三个方法:打包定价、平移改革、综合配套

当时国务院提出来取消药品加成,我们觉得国务院文件的精神是一定不要靠药物养机构,换句话讲,要靠医疗服务和跟药有联系的服务机制。医生在给患者治病的时候,怎么能够让他们不去考虑用药挣钱,而去考虑把服务做好?应该把药算到服务成本当中,而不是单独收费。所以我们就把药品加成放到服务包里了。我们提出取消挂号费、诊疗费、药品加成,改成医事服务费,与医疗服务相关的所有费用都在包含里面。

平移改革的原则是总量控制,结构调整,转换机制。要在各方能接受的前提下把这个改革做成,所以我们搞的是平移改革。我们用全市的医疗机构数据做了一个测算,按分级定价的原则,把费用转成医师服务费。我们是搞了四个级别,普通门诊、副主任医师、主任医师和知名专家,医师的级别越高价格越高。因为知名专家是稀缺资源,用了稀缺资源应该自己多付一点费用,这也是一个经济杠杆,大家可以理性就医。

这个改革说到底,是价格改革,更是一以价格、医保、财政这三者构成的补偿机制的改革。这个补偿机制能不能发挥作用还与我们医疗的管理体制、运行机制、用人制度等密切相关,医药分改只是一个突破口,我们必须付诸于其他改革,于是我们提出了综合改革、政策联动的策略。医保实施总额预付加按病种付费;财政上落实六项投入,改革补偿机制;六大改革任务协调推进,建立以公益性为核心的绩效考核机制,改革用人和薪酬制度,改革药品采购配送制度。

成效:两升 两降 三平 五变

改革的结果是试点医院医务人员积极性、医院管理水平明显提升。医保患者负担、医院药占比明显下降。医事服务费平移转换、医院运行平稳、社会反应平稳。利益机制、医院管理、医生行为、就医行为、药事服务发生了良性变化。

存在的问题

改革取得了很好的成效,也有一些问题。我们这个改革是五家试点医院孤军深入,没有放在大的医疗服务体系当中,只是从公立医院的角度来考虑。所以在分级诊疗上,与基层之间的关系上,并没有完全很好的考虑。

还有一个很大的问题是其他配套改革没有推进,我们当时很多改革的内容都提出来,人事薪酬制度改革,采购制度改革等等,但是确实有一些改革没有推进。

思考:政府定价的依据是什么?

价格最主要的作用是反映价值、调节供求。政府定价除了反映价值和供求之外,最主要是促进社会公平,优化资源配置。政府定价依据是什么?从《价格法》《价格管理条例》可以看出来,除了要考虑成本、供求之外,更多的要考虑我们的政策,整体宏观调控的需要和社会公平的需要。

改革的思路

一、放、改、调并重

我觉得价改非常重要,但是这个改革又很复杂,怎么办?我赞同一点,一定是要放开,要盯得住。现在大家很关注调价,价格有升有降。把服务价值提上去。这只是价格改革的一个方面,实际上我们这个改革一定少不了三个方面,就是放、改、调。

放是什么?政府到底该管什么,不该管不能管就放掉,让市场机制发挥作用,我们的十八大要让市场机制在资源配置当中起决定性作用。我们政府不该管的,如高端医疗可以放给市场做。

调是理顺价格体系。破除以药、耗材、检查补医,合理体现技术劳务价值。

改就是把按项目定价改变为按病种、按服务单元、按人头、按效果等定价。这样才能把机制转为让医生关注疾病本身,关注病能不能治好,把利益杠杆撬在这个着力点上。我们应该建立一个合理的、动态的价格调节机制,过去我们油价一次一批,现在油价就是动态调整机制,随着国际市场随行就市,老百姓接受度也挺好。这也可以及时反应市场的成本,所以这个很重要。还有,政府既然承担基本医疗服务的管理、监管责任,一定要把工作重点放在监管上,我们监管机制原来重审批、重前端、重定量。我们应该把这块改进。

二、平移改革,处理好各方利益关系

价格的问题怎么理顺?在北京的探索中,我个人观点还是要坚持平移改革,控总量、调结构、转机制、可持续,这是我们调价的原则,要处理好各方面的利益。我不太赞同让医疗机构来承担,而是应该调动医疗机构的积极性。通过这种改革让患者得到实惠,医疗机构发展有活力,医生技术劳务价值得到社会的认可和肯定,在价格上也能够反馈出来。

三、综合改革、政策联动

改革绝对不能单兵突进,要考虑综合改革、政策配套。最核心的资源是什么?是人。这个改革要放在医改大局中考虑,不要单独就价格说改革,而是要放在分级诊疗这样一个大的体系建设目标下来考虑我们的价格,形成一个真正促进分级诊疗的利益补偿机制。

这项改革任重道远,需要有一个循序渐进的过程。但是我相信,认准目标,理清思路,只要是循序渐进的推进改革,一定会取得好效果。

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