浙江医疗服务价格调整的思考

原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

王桢：浙江省卫生计生委医政处处长

2009年以后，医改逐步深入医院改革，越来越细、越来越深。

卫生行政部门要掌握医改话语主导权

医疗服务价格调整也好，医疗付费方式改革也好，包括体制机制改革，很多时候不是卫生行政部门一家说了算，是相关部门在起主导作。那么卫生行政部门为什么还要研究这个问题呢？因为这和我们切身利益是密切相关的，和医院的发展是密切相关的。在这个改革的过程当中，我们也要尽可能多的去占据话语主导权。浙江在这一轮的公立医疗机构改革和医疗服务价格的调整中，我们卫生部门起到主导作用，是有话语权的。

为什么要调整医疗服务费用？

这次改革为什么会涉及到医疗服务价格的调整？起因就是取消了以药补医的机制。15%的药品批零差价对于医院的经营和建设发展是至关重要的，医院的主要收支结余就是药品。如果这部分差价没有了，医院资金从哪来？财政能承担吗？显而易见是承担不了的。

药品零差价后，钱从哪里来？

我们的改革工作是在2001年从六个县开始试点到2012年推广到所有县，再到2013年推进到市一级。目前为止，所有公立医院都已经实行了药品零差价。

2011年推进这项工作的时候，我们浙江省2010年全省药品销售额是380个亿。五年后，2014年年底这个数据是480亿，平均每年增长20个亿。这样的增长情况要财政来承担，显而易见财政是不会同意的，政府也不会答应。所以这个钱从哪里来？我们就考虑到要调整医疗服务价格。

这个命题实际上在上世纪80年代就研究过了，当时就提出医务人员的劳务成本是远远高于医疗劳务收费的。也做过一些努力，但是没有很大的成效。所以借这次改革的东风，我们提出要调整医疗服务价格，侧重于体现我们医务人员劳动价值的。

医疗服务价格调整方案

医疗服务收费分为五大类，包括床位费、诊察费、治疗费、手术费、护理费。其中诊查费由1—2元调整为10—12元；治疗费提高35%-50%；手术费提高30-50%；护理费由7-8元调整为15-18元；床位费中三人床40元。这个能够弥补药品零差价损失的50%。还有10%是通过精细化管理，降低医院运行成本省出来的。

药品零差率，医疗服务价格做调整，病人会怎么说？病人会说不掏左口袋的钱，掏我右口袋的钱，这个改革有什么意义？怎么解决这个问题？不管是城镇职工医保、城镇居民医保还是新农合，都将新增的价格全部纳入到医保支付范围内。通过医保的报销政策使得老百姓的医疗费用负担不至于增加。

这个问题又带来下一个问题，医保的资金够不够用？是不是安全？我们在前期也是跟医保部门反复测算。首先，用于药品费用的这15%医保资金是可以省出来用于支出。其次，医保资金总体上略有结余，能够支付。万一不够用怎么办，所以我们又出台一个政策，财政的保障政策。由政府财政资金对地方的医保基金进行托底，如果医保基金不够使用，由政府财政全额支付。所以通过这样的政策，使得我们浙江省公立医疗改革医疗服务价格调整政策能够比较有序的推进。

调整后效果

从推进的情况来看，基本弥补了药品零差率的损失，收入结构发生了变化，整体收费水平并没有增加。通过结构调整我们弥补了损失，收支盈余略有增长。原来我们40%到50%的医院收和支是不平衡的，收入略微低于支出。经过改革，大概还有10%的医院收入低于支出，比原来大幅度改善，整个医院的经济运行平稳。2014年4月，我们全部实现了药品零差率，整个改革过程十分平稳。

从这次浙江省的探索来看我们也有几个思考。

价格调整原则

一是要体现医务人员的劳务价值。我们五大类服务收费改革，床位费，手术费、治疗费、护理费、诊察费都是体现医务人员的劳务价值。

二是要分级定价。我们在改革之初是在县级医院展开的，也就是毛主席老人家说的“农村包围城市”。城市医院这项工作开展很困难，先是一个县一个县，然后突破到市。杭州情况比较复杂，既有省医院，又有市医院，又有县区级医院，杭州主城区医院是同步进行的。这项改革必定要一个区域里面政策基本一致，否则一个医院药品零差率，另一个医院药品不是零差率，很有可能出现在这个医院就诊，到那个医院配药。

三是差异定价。卫计委提出建立分级诊疗，这也是今后的重点任务。我们定价的时候也在考虑差异定价，三级医院里面的一、二类的小手术我们原则上是不调的，主要是调三、四类的手术。鼓励大医院收大手术、复杂疑难手术，下面的医院收小手术。

四是有升有降。有的项目要降，有的项目要升。我们当初选6个县小范围试点，发现问题后就可以及时进行纠正。

价格调整策略

总量控制。现阶段老百姓、政府、社会对于医疗费用还是比较敏感的，所以我们进行总量控制。还有一个目的，要绕过价格的听证程序。我们调整医疗服务价格的时候一直在考虑听证程序怎么办？最后我们跟物价部门反复商量，找到了理由。我们是在总量控制下面的价格调整，而不是单纯涨价。我们说服了政府，没有经过价格听证程序。面对媒体，我们也是这么说的。所以总量控制一个方面是适应社会需求，一个是避免法规干扰。

适度放权。浙江省在进行医疗服务价格调整初期，我们把这个价格调整的权限放到各个县，因为我们是以县为单位试点的。这样做有什么好处？可以结合当地实际情况来制定价格，同时可以充分发挥各个地方卫生行政部门、社保部门、物价部门以及医院积极行动，这跟它们的切身利益密切相关，它们会开动脑子做价格调整的思考。我们是拿来主义，县里有了方案，市里有了方案，省里把这个方案拿过来调整就行了。所以适度放权可以充分的发挥各个层面人员的积极性来帮助我们完善政策。

小步不停。刚才韩主任提到的动态调整机制，对于我们今后医疗服务价格的调整是十分重要的，这个动态不一定要跟这个油价一样调，但是需要定期的进行调，这个调不光是我们医疗服务的成本的问题，而是要改变我们现有的结构，现在我们进行了这样的调整，已经向合理方面在走，但是是不是一步到位了呢？就跟金所长刚才讲的，我们肯定不能一步到位，怎么样来到位呢？就需要逐步的去做，老百姓、社会都有心理一定承受能力，逐渐可以承受到。

防止出现的问题

一个是两头翘的问题。这边医疗服务价格调上去了，那边该控的费用没有控住，医疗费用还在上涨，政府的压力会非常大，尤其卫生行政部门的压力会非常大。

其次是就医获得感。老百姓对就医到底怎么看？我们刚才讲到，省里面通过医保的支付政策，使得老百姓看病的时候有一个良好的获得感。

还有一个是社会理解。这需要我们通过多途径的方式进行宣传，我们改革之初用了大量的宣传材料，改革十问，改革百问，关于医疗服务价格的改革我们专门印了小册子发放到各家单位，在门诊、急诊公开的地方摆放，让他们阅读。通过媒体各种各样的手段进行宣传，我们这一轮的改革到底是怎么做的？主要的目的是什么？