医药价格改革的目标与实现路径

原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

徐毓才 陕西省山阳县卫生局副局长

 非常感谢蔡老师能够让一个在中国卫生行政管理最基层的管理者来和大家分享我对医疗服务价格改革的一些想法和思考。

医疗服务价格改革，这跟前面几位说的一样，非常敏感。作为政府非常担心医疗机构出现服务价格调上去了，但是药品和耗材等其他价格降不下去，最终导致老百姓的负担增加，医疗保险基金出现崩盘。正是出于这种考虑，医改多年来总体比较滞后，进展缓慢。

价格改革是市场经济制度的核心

吴敬琏教授指出，价格改革是市场经济制度的核心，但是三十年的改革一直没有触及到这个灵魂。目前我们医疗机构执行的医疗服务价格是2002年前后确立的，十几年来，社会物价总水平发生了“天翻地覆”的变化，而医疗服务价格并没有多大的提高。而且当初测算的价格还只是成本的一半。有人就调侃，十几年来，中国，除了你我的个子和医疗服务价格没有涨，几乎找不到没有涨的东西了。

为什么这个事情非常重要呢？为什么新医改推动好几年来，为什么很多事情都越不过去，都出现了感觉没有触及到灵魂性东西？根本原因就是价格改革没有跟上，除了价格改革之外，还有人事薪酬制度改革没有跟上，这个也很关键。

新医改6年多来价格改革缺乏实质性动作

一、医疗服务价格改革步子小，缺乏刺激

医疗服务价格改革方面步子总是很小，价格调整了以后医疗服务价格无法产生有效的刺激，也就是说医疗机构对这个价格改革没有任何反应。

举一个陕西省的例子，陕西省医疗服务价格调整在2012年全省推开县级公立医院改革时调整了一次。基本原则是五提高、两降级、两取消、三不变。提高床位费、诊察费、级别护理费、中医治疗费；降级CT检查费和检验费；取消了挂号费和特需医疗费。三不变是涉及到一些基本的标准，没有调整。总体上由于这次调整的结果基数比较小，比如说床位费看起来提高了50%，但是由于过去床位费收的标准非常低，10元钱。诊察费调整了40%，原先是5元，每住一次院可以收5元诊察费，调整后到了7元。而CT检查费降20%就由200元降低到170元。整体调整后，我们县级三甲医院做了一个测算，结果是县医院总收入减少，中医院有所增加。总体上这个调整幅度比较小，医疗机构没有感觉。

还有一个方面，调整的项目非常少，而且大部分调整的项目中医疗机构实际上能够用到的很少。比如说今年年初陕西省调整了一次医疗服务项目，调整了138项，但是二级医疗机构常用的只有十几项。虽然是调价了，但是意义不大。

二、药品价格管制失败

药品价格改革也不少。药品价格过去一直实行的是管制政策，基本上是失败的。近20年来，十八般武艺全上，曾经尝试过包括管制药品最高零售价、管制医疗机构的购销加价率、实施差别加价率、禁止折扣、管制单处方开药量和均次费用、管制药占比、强力推行政府集中招标采购、实行药品省级政府集中招标采购、零差价、禁止“二次议价”、单一货源承诺、严打回扣等商业贿赂行为、实行收支两条线等等，实际上一一宣告失败，曾经先后进行了32次强制降价，均告失败。

三、药品集中招标采购失败

这几年国家一直在努力做药品集中招标采购。实践证明这个问题很多，有两个明显问题。一是导致药品价格虚高且不准“二次议价”，引发更为普遍而严重的腐败。二是药品价格虚低，低价药品没有竞争力，在“畸形”的药品招标规则下——参与的多方，包括主持招标方、生产企业、供货方、医疗机构从主观意愿上都不希望价格低，而希望价格低的患者被排除在外。

关键时刻，中央决定啃“硬骨头”

尽管这几年国家在不断想办法，放开基本药物目录，和分级诊疗制度衔接，但是效果还不够明显。这个关键时刻，中央出台了《关于推进价格机制改革的若干意见》，准备对医疗服务价格动手。国家的政策很明确，实行“公”“私”不同政策，对于非公立医疗机构要求继续执行原来已经确立的医疗服务市场调节价的政策。对公立医疗机构实行分类管理的政策。并第一次提出：药品实际交易价格主要由市场竞争形成，“凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预。”李克强总理讲改革的最终目标是“药价要下去，服务要上去，医保要保住”。

怎么实现医药价格改革目标？

一是用好政府这只手，让政府之手有力到位而不越位。这方面詹部长进行了积极的探索，三明经验可资借鉴。①突破“不准‘二次议价’”的政策禁锢，大胆实行“药品限价采购”，大幅度挤出省级集中招标后没有挤干净的水分，给药品服务价格调整腾出了“笼子”。②在腾出笼子之后，逐步完成了医疗服务价格调整，也就是完成了“换鸟”。③有力地扭转了医疗保险基金大幅度亏损的窘境和危险局面，同时有效避免了医药购销领域的商业贿赂对医生、干部的腐蚀。

我有一个考虑，能不能用好市场这只手，让市场只手发挥作用而不使坏。具体的办法建立全国统一的公开透明的药品采购平台（医疗机构、药企、社会公众都可以随时查阅），由所有生厂企业将自己企业生产的合格产品直接挂网，由医疗机构自主采购，由医疗机构选定的供货企业供货。去除一切中间环节，公开公正透明。废除目前采用的药品集中采购政策。建立起市场决定价格的药品价格形成长效机制。推行药品医保支付价改革或许是一条可行之路。

三是服务要上去，需要在药品价格回归理性的同时而不是基础上或前提下，大幅度提高医疗服务价格，为避免难以控制，一是可以先调整一部分价格，三明调整了80项就起到了四两拨千斤的作用。二是幅度必须足够，达到“阈上刺激”，产生“动作电位”。三是发挥医疗保险杠杆作用，控制费用，确保患者自付费用不超过控制标准能够耐受。四是采取有效措施，让医疗机构与政府，经办中心同心戮力奋力一跃，度过难关。

我非常赞同医改很多政策的执行如果没有调动医疗机构和医务人员积极性，几乎是不可能实现。任何政策能不能传导到医务人员的终端，最终决定着患者会不会受益。所以我们价格改革如果不考虑这些问题，即使服务价格调整了，但是医院内部的绩效考核没有吧调整空间和医务人员的利益联系起来，最终还是起不了作用。这里面涉及到了医疗机构内部的改革。非常高兴今年国家卫计委出台的关于医疗机构内部核算制度的政策。如果把这个内部管理这一块搞上去，政府所采取的很多好的政策才能够最终传达到医疗机构医务人员，最终才能使患者受益。