基层医疗发展的国际借鉴

原文刊载于健康报，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

黄丞：上海交通大学安泰经济与管理学院博士、副教授、博导

　　非常荣幸，也是非常感谢蔡教授，邀请我来参加这样的会议。前面我觉得是一个非常受启发，是很震撼的交流，一会儿大家一起来讨论。

　　我来介绍第一部分是国际的医疗方面怎么发展，这是很大的问题。

　　美国大家没有问题，因为它就是市场化的，自由度比较高的。我们可能不能作为我们的代表，它的穷人和老人医疗，政府是担当的，只不过办的时候是私人办，无论是营利还是不营利。新加坡公立医院这一块是政府来办，但是也采取很多市场，来掌控，怎么调控他们的一些方式。私人基础这一块来说，从经济学来说不对称也是弱一点，也不是那么不对称性，所以采取市场手段。

　　我总结几个部分，有新加坡的模式，不一定妥当，大家可以交流。第二是英国，实际上是以政府主导的，也是私立很重要的方面。第三个是德国的，不仅仅是基层这一部分，是把高端和基层这之间，他们之间相互竞争担当。实际上起到基层更好发展的过程。以这三个，可能也是不太需要我再介绍背景，因为一般来说四个模式里面，把美国算上，是代表比较经典模式，所以我觉得这三个为例子来说明我们民营这一部分，或者是私立服务，我们政府可能是很合适的方式，或者是可以探索的方式。在这个基础之上，谈一下对中国的思考。

　　新加坡--强调政府补需方且重效率的基层医疗公私竞争发展模式

　　私立机构是基层医疗服务的主力军

　　新加坡这个模式，我想没有时间详细讲这个过程，毫无疑问它的医疗服务费用，是占了整个GDP4%，足以让我们惊叹，可以说是亚洲绝对的第一，他们是一个非常有效率的模式。这个里面公立部门实际上提供20%的基层医疗，80%医院服务是公立医疗服务。这里面私立医疗在基层占主导地位，只有18家是公立，私立有1500家，这个过程当中私立竞争惨烈。我们是不是更有类似于担当，我可能是公平给你了，还是所有都要考虑。这个公立来说，这里面提供的服务，跟我们没有什么差别。这里面更多体现在低收入人群，可能就诊人更多有很多补贴方式。所以对于需求来说，是用政府补贴方式，使得更多低收入人群在便宜地方得到服务，其他对私立有很大空间，这个是整个医疗，一个机构的，或者是整个体系，新加坡的构成。

　　这里面的设施，我就不讲了。这里面有一个CHAS，社保援助计划，政府实际上在担当服务的时候，还是进行了分类，你要是担当服务，可能符合我这样的一些要求我实际上是把你作为定点机构，你就可以享受到一些更优惠的，或者是政府对你的保障。这里面你也是对资质认同。这里面对医疗来说，这里面非常重要，我们讲基层，资料里面还有一个基本。我们所谓看病难看病贵，最重要问题，就是基础的部分，你没有把它解决好。所有的国家没有一个不做这个事情。如果不把这个事情解决好，所有的改革，都会是一个空谈。所以今天问题就显得格外重要。

　　这里面私人部分和公立，一个是19%，一个是81%，他们对这个慢病这一部分，公立是占45%，这个不成比例。实际上还是公立18个在兜底，18个公立社区在兜底，我们就可以看到差别。所以这是公司竞争的，但是定位稍微错位一点。这里面具体的，比如说收费，可能有资料给大家，实际上你自己花钱还是很贵的，你是居民或者是长期居民，或者是公民是便宜的。他所有的这些是现金在进行支付，所以政府大家知道，他在跟上一级连接当中，经过转诊就便宜，不转诊就更贵。你如果想服务是一致的，但是你的舒适度是有区别的，这个床位要求是不一样的。这样我们有一篇资料显示，实际上这是2010年调查材料，这个材料里面可以看到，本来我刚才给大家提供，最上面这个表格，从2005年到2010年增加了18%，但是你可以看到公立增加3%，私立增加22%，换句话说私立是大趋势，本来是主导的。这个左边的图公立是占到12%，担当几乎是20%，这里面还说整个的私立这一部分，他是占了89%，这个时间的推移，公立这一部分稳健度差不多但是担当内涵有差别。看病的时候到底在什么地方看更合适，左边的这一部分，相当于公立，右边是私立，你看这些是时间长短，私立里面时间更长，10分钟以上是右边这个。其他公立时间更短。你可以看到资料，下面有一个，花的钱的多少，这边是钱比较少，这个来说相对钱多一点。换句话说如果想得等时间短，你还想诊断时间长，就得多花一点钱，所以还是错位竞争，你完全可以是慢病诊断次数比较多，花费更多精力跟医生交流，你要有一个取舍。

　　私立诊所持续发展的关键挑战

　　这里面有一个调研，私立遇到很大竞争。你觉得遇到主要压力是什么，这里面实际上是不能很持续的发展，有若干项原因，其中最上面可以看到，57%是因为这个药成本太高了。就是费用高了以后很多人不来了。第二来的患者人数减少，私立是多多益善，有一些人不来，等等这里面包括租用费用场地贵。去年我去意大利，他们说共享一个空间，来分担掉固定成本。中国跟他们相比，咱们是社区，本来就有这么好的基础，我们一会儿也可以针对这个进行探讨。

　　私立诊所低就诊量的原因

　　私人竞争，我降低就诊量，这是他们第二大问题。是什么原因导致这个低就诊量。第一他们跟我们竞争的都是私立，他们也很厉害，我们是竞争对手。第二，公立这一部分，也是竞争对手。这样的竞争方式，引起了造成了流量低。或者是就诊量低，就意味着竞争本身是有效的，如果说不是优质，不是低价，不是我的需求，那你就从这里出去，所以这里面看到竞争的作用。

　　英国-政府主导购买公平竞争的基层医疗公私竞争发展模式

　　第二，我想给大家介绍英国，英国这个用政府主导购买公平竞争，这样的发展模式。医疗里面所有人都知道，NHSN，这是政府主导医疗模式，这个是经典模式。这个模式一方面是国家免费推动的。NHS最近在2012年的时候推出医改方案，实际上引起我们很大关注。这里面它的框架非常重要，跟我们中国不同。我们中国进行推动改革的时候，包括2015年起草文件，所有的为了推动这个改革，是有那么多部门相互联动。这个是我们政治改革里面最难，虽然经济上觉得这个试点很合理，真正执行起来动不起来，这是我们的问题。这个英国非常的干净，这个是卫生部来做，这里面分清楚，这个就是最基础的，但是这个在英国里面占这么大费用，就是让你起到核心作用，我赋予你最大权力。这个权力里面，这里面监管是非常要紧，有大量需要有进行监管。

　　这个图左边是财政部，这是很特殊的地方，在英国很有感受。这里面你财政部，你把这个钱给了NHS，这里面有英格兰，爱尔兰，这个里面是有一个新机构，就是诊疗委托的组，这个组起到什么作用。相当于临床委托小组，所有的GP是这里面某一个成员，所有的成员，所有的你的钱从什么地方来，就从临床CCG里面出来，以前的话所有的我们怎么改革，万变不离其宗就是我们可以看到PCT，今天就到CCG这个地方。这个过程当中内部市场是很出名，这里面有90%的门诊量和大部分公共卫生服务，实际上是这个部门来完成的。仅仅站到费用8%，这里面75%的全科医生是私人的，毫无疑问大量的人实际上是通过私立机构，完成政府部门应该担当政府责任。另外25%是怎么做的，我先把这一部分讲了，私人这一部分，我政府进行签约，我购买你的服务，这个过程当中你可以是合伙制，也可以是另外先进方式，就是一站式服务，这里面不仅仅是公共医疗服务，还有卫生服务，还有慢病，有各种方式对接过来，利用这个平台，更有效分流一部分到高端人群，让他更具有成本效益。另外除了签约形式成立雇员，他的雇员也不像我们中国的方式是固定的，实际上是双向选择的，同时这个不仅仅是限于这样的NHS固有的做GP工作，完全可以多点执业，只要是通告一声得到他们的允许就可以了。

　　这里面薪水一般来说雇员拿到工资是固定的，风险比较小，私立是他收入的两倍，这个过程当中承受的压力也是比较大，毕竟涉及到很多不确定性。这里面就有人头预付等等几个来源。 

　　因为这个收入是跟患者投票连在一起，你就更在乎患者的感受。医生对患者的这种竞争来说，应该说是主动的，只有做到更好才能得到更多患者，更多患者才有更多人头费。这里面强调一下，跟中国不一样，它本身开业的医师，你有资质的医生你可以自由开业。我们这个资质方面中国没有做到。这里面英国就介绍这么多。

　　德国--社会医疗保险基金购买的多层竞争基层医疗发展模式

　　德国这一部分，我用了一个词语医疗保险基金购买多层竞争医疗发展模式。标志着整个社会保险制度的发展鼻祖。这里面德国特别自豪的，他们有一个疾病基金会，这个基金会，SIFS，它本身起到购买作用，所有人来你这里进行购买服务，来你这里注册的时候，就意味着你人多，相对来说利润也是大的。他们之间竞争，你自己为了成功，你设定保单的时候，一定是更具有竞争力。怎么更具有竞争力，你要便宜。这个设计好以后，疾病基金会跟你德国医师协会跟你进行签约，这个签约本身代表了基体与基体签约，你提供服务是否合格，平均水平更高还是更低，是需要医师协会内行考核。医生协会对整个来进行监管，这个过程当中提供了定点服务，所以看得出来也是私立为主。德国来说原本不太强调守门人，他们把住院和门诊分开的，他们做得特别好，是进一步运用了很多，甚至是可以出口的做法。对门诊这一块来说，医生协会他们很有效的方式。这里面扮演守门人，不是我们光是全科医生，是专家依然可以做，这就是多层次含义。专家做一部分，也可以做得到如果有时间。这样的话，我们把它集团化。这里面简单介绍几个国家。 

　　借鉴国际经验的几点思考

　　它非常核心的借鉴有几点。

　　第一，他们政府购买私立基层服务这一部分，应该说是一致的，无论表现形式怎么样都是一致的。

　　第二，制度背景不一样，民众文化习俗不一样，设立的方式不一样。有一点一样，怎么样设计出来的机制，让所谓基层医疗机构，或者是医疗服务提供者，更加有效，更加好竞争起来，这是他们的共性。如果我们想借鉴，这一点是最重要的。我们做的这些事情，都从政府看得见的手在做，特别有味道，看不见的手也做得很有力度。怎么结合中国这么有创意的国家，我们更注重，无论是积德行善，还是我们有担当，从利国利民角度做，我们有更好的方法，是符合中国的特点。我们可以在借鉴基础上，设想我们自己的一些问题，这个思考还是非常大的，因为既然是在国家层面，我就只能粗一点讲一下观点。

　　我们今天很幸运在十八届五中全会之后，我们健康中国，我们国家战略，你如果不把预防和保健做好，只靠吃药看病，这个太惨了。我们怎么把端口前移是必然的选择。我们政府承诺要把基本医疗卫生服务作为公共产品提供给大家，那就意味着大家任何人都是可见的，就不需要排除出去，那你怎么做到，你卫生服务水平定在什么地方，你政府要提供指标，这个指标老百姓也要看到，这样我们获得保障的程度也在不断提升。

　　我们政府必须要，把整个的标准要建立清楚，建立清楚其他人可以购买你的服务，这是非常正确的方式。这时候可以依法治医，谁可以提供这个社会有价值服务，我就可以进行购买，这个购买可以惠及百姓。这样我们私立机构平等被引进来，被应用是很正确的方式，基层医疗购买的时候就应该进行付钱，怎么样给你激励机制，我给患者，你就可以争取到患者，这里面监管毫无疑问是非常重要的，前面三个国家是发达国家，法治国家，是一个讲究信用的国家，我们国家相对应他们，我们就有更大难题。我们进入互联网+时代，这个工具可以为我所用，更好推动这方面的发展。我就讲这些，非常感谢大家。