宏观视角下，医疗困境是什么？

编者按：目前医疗困境的问题有很多，如大医院人满为患，群众看病难、看病贵、看病烦等问题。在9月16日，第25期卫生政策上海圆桌会议上，上海市卫生计生委规划发展处徐崇勇处长从宏观的视角，跟大家分享对医疗困境突围的观点。

上海市卫生计生委规划发展处徐崇勇处长

　　医改启动近10年：取得成效，仍有不满

　　2009年新一轮医改启动，经过近10年的探索与实践，我们已经在几个重要方面取得瞩目成效。如三大医保总参保人数从2004年的2亿飙升至2017年的13.5亿；实施基本药物制度；取消药品加成；逐步推进现代医院管理制度和分级诊疗制度建设等。

　　但仍有诸多不满意的问题存在，如群众普遍反映没有明显的获得感，甚至感到看病贵、看病难问题越来越突出，出现群众不满意，医生不满意，政府也不满意的罕见现象。

　　为什么会这样?

　　徐处认为，医疗体制机制改革要想获得成功，必须建立在两大基石之上:合理配置的医疗资源和强有力的行业管理。遗憾的是当前我们解决问题的逻辑一定程度上忽视了这两大基础性问题。徐处结合全国和上海的数据从宏观角度指出目前医疗困境的原因。

　　一、医疗服务需求与医疗资源配置存在矛盾

　　随着经济社会的发展，医疗服务需求和医疗资源配置也应随之变化。医疗服务作为城市的重要软实力，它的规划不仅是需求导向的，更是城市功能导向的，这也是影响资源配置的重要因素。徐处以上海为例，具体为大家分析了目前医疗服务需求和医疗资源配置的矛盾。

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　　从上海的医疗机构统计数据来看，不管是住院服务人次还是门急诊服务人次都随着上海人均GDP同步增长(包括了外地病人)。

　　2、医疗床位资源配置增长滞后于人均GDP增长，当然也就滞后于需求增长

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位数、医院总床位数，还是三甲医院床位数，增长速度都滞后于人均GDP增长速度。但床位周转率的提高也有两面性，缓解床位资源配置不足问题，若增加过快也会导致很多问题，甚至是牺牲医疗服务质量。

3、医疗卫生人力资源配置增长滞后于人均GDP增长和医疗需求增长

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上海卫生技术人员、执业医师、护士的增长速度均小于人均GDP增长速度。

4、医生工作量日益增加

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　　2016年，上海医院医师日均担负诊疗人次达14.8人次/日，高于北京等地水平（10.4人次/日），且远远高于全国平均值（7.8人次/日），上海医生工作量居全国首位。

　　上述历史数据的变化，很清晰的解释了当前的一些医疗困境问题，医疗服务需求急剧上升，但医疗资源未合理配置。

　　未来，随着上海经济的发展，医疗服务需求会继续提升。长期的医疗服务供需失衡（这里是指供给不能满足需求）一定会导致供方市场现象，如看病难、看病贵等医疗供方占主导地位的问题。这是一个浅显的经济学常识。

　　徐处解释：“从理论上讲，供需失衡导致会医疗服务价格上涨，由于公立医院医疗服务价格是规制的，医疗费用在缓慢上涨。但是医疗费用之外的，包括医生所收受的红包、回扣等，虽然近年来在政府、医院采取了一系列防范措施后有所好转，但尚未解决根本问题。这一部分由患者所承担的医疗成本，并不会在统计数据上显现。”因此，徐处认为医疗服务的供需失衡才是当前医疗困境的基础性原因。

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　　二、医疗行业的行业管理缺乏有力性和稳定性

　　行业管理是整个医疗行业良性发展的基础，基础不牢，地动山摇，目前医疗行业的行业管理存在诸多问题。

　　1、医疗制度制定的观念和流程存在问题

　　人类历史上从来就不存在一个完美的医疗制度，现在不会有、未来也不会有。医疗制度有缺陷是正常的，这并不可怕，可怕的是总想设计完美制度，总想去推倒重来。

　　宏观制度是所有参与者博弈的结果、是历史演变的结果，尊重历史选择就是维护人民的利益。一个国家的医疗制度是历史选择的结果，是智慧的沉淀。

　　2、医疗制度缺乏稳定和可预期性

　　不完美的医疗制度不是用来颠覆的，而是需要通过加强行业管理去弥补的。若承认不完美制度存在的合理性，通过加强医疗行业管理，严格执行管理制度，改善医疗行业的文化和道德生态系统，去弥补医疗制度的缺陷，这就很关键。医疗行业管理是当前医疗领域的稀缺品。

当前医疗困境，有哪些突围思路？

上海市卫生计生委规划发展处徐崇勇处长

　　从解决问题的大思路上，徐处认为要把握以下四个方面：

　　1、要准确把握当前发展所处的阶段。

　　科学判断发展的历史方位很重要，当前医疗发展到底是处于什么阶段，是高品质供给短缺为主还是制度缺陷为主？从根本上讲,当前的医疗问题还是发展不够的问题。

　　去年，上海首次超过北京，成为外来人员就医首选的城市。在医疗资源规划上，我们不仅要考虑上海居民的需求，还要考虑我们的城市定位带来的医疗需求。特别是我们的发展进入了高质量发展阶段，要更加强调医疗发展的质量因素，要加强优质医疗资源的供给。保基本，并不意味着提供低品质医疗服务。

　　2、科学把握改革和发展的关系。

　　改革是手段，发展是目标。供给改革的目的是促进发展，目标和手段不能倒置，千万不要为了改革而改革，不要把改革工作置于发展工作之上，更不可成为名利场。

　　徐处提出两个担心：一是担心出现以医改为职业的利益群体。很容易出现为医改而医改、医改扩大化等现象。二是担心频繁出现“XX”模式。中国地区差异特别大，不管是经济还是文化方面，复制推广很难。学习借鉴世界先进经验也是如此，世界上根本不存在统一可复制的经验，借鉴经验必须是经济社会政治文化的全面考察和研究，甚至细节的考察。

　　3、把握存量改革与增量改革的关系。

　　增量发展优先于存量改革。用发展的观点去解决困境问题，医疗改革也不例外。当前环境下,关键是推进增量改革，再反过来促进存量改革。在政府财力有限的情况下，必须引入高质量医疗资源，发展高质量的医疗健康服务业，形成良性竞争的医疗市场，才能缓解医疗困境。同时，在解决医疗资源供给不充分的基础之上，进一步加强医疗行业管理，不断改善医疗行业的文化和道德生态系统，推动现有的制度落地生根，让前期体制机制改革的成果得到真正的贯彻落实。

　　4、加强行业管理。

　　强有力的行业管理，是各项行业政策落地的保障。医疗行业的行业管理的难度远远高于其他行业。因此，加强行业管理的智能化，促进行业的信息公开透明，及时完善法律法规，确保严格的执法，对医疗行业尤为重要。

　　除此之外，引导改善医疗行业的职业道德生态系统也至关重要。任何制度都是有缺陷的，希望医院院长、企业家和医生们多一些情怀和社会责任感，有情怀和社会责任感的人应该是弥补制度的缺陷，而不是钻制度的空子。如果我们行业不能形成一个良好的职业道德生态系统，医疗困境问题是无法解决的。

　　（编辑根据速记整理，未经过讲者本人确认）