施敏盈：商业健康险的现状及展望

在12月3日第18期中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上，中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理施敏盈以商业健康险的现状及展望为主题进行了分享，本文根据演讲内容进行了整理和编辑，部分有删减。

施敏盈 中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理

我在保险公司最初是负责运营，现在是从事专职健康险的工作，可能我们的观点相对没有来说董总和赵秘书长那么高大上，我是站在实际操作的层面来跟大家分享，会更加细一些。

市场现状

2015年上海健康险市场保费收入同比增长43%，从上海来讲，2015年上海市人社局把城乡居保大病医保管理也交给了商业保险公司来进行经营，2016年我们开始做了税优。

但是仔细看一下上海商业健康险的结构，我们会发现一些问题。医疗保险类保费权重最高59%。保险行业主要的销售渠道一个是个人业务，一个是团体业务。从我们的销售渠道来看，个人医疗保险多为长险（长护、重疾），团体医疗保险类占绝对优势（包含疾病门诊）。在团体里面相对来说理赔报销类占的权重会比较大，但是也有一个问题，就是团体购买的这些医疗保障相对来说保障的额度是偏低的。一般来说，一个客户每年一、两万元的保额，能报销的也只有一、两万。如果要享受稍微重一点的疾病保险，就要购买中端或者高端的医疗险，但是这个保费又是比较高。我们可以看到中高端医疗的主要的销售群体还是团体客户。市场上能够买到医疗险的，几乎是团体的业务，个人是买不到的。

健康险保险机构现状

首先，健康险盈利能力面临挑战。从保险机构来说，经营健康险的压力是非常大的，可能前几年都在负盈利的状态。健康险为什么盈利会比较差？因为我们大部分的团体医疗赔付率达到90%。

其次，部分健康险赔付超预期，风险控制面临挑战。甲状腺癌等部分病种重大疾病发生率超预期，医疗费用赔付持续增高。

再其次是税优保险叫好不叫座。税优推出以前，各家公司对它厚望非常大，预期可能是一个爆发式的增长。但是没想到实际推出市场以后，整个的业务量跟我们的预期还是差别非常大的。

最后是大病保险商业公司管理的优势，发挥尚不充分。在大病保险上，我们的市场份额大概是55%左右。实际上，我们的目前的作业形式跟政府的政策有关，还是传统的理赔报销的方式，还没有充分的运用信息化，包括运用一些信息化的手段来进行管控。也没有能够发挥我们包括精算、服务这些优势。我们感觉到有能力却发挥不出来。

终端客户现状

那么从终端客户来讲，首先，我们的市场还是需要培育。现在很多客户来买保险，主要关注保险收益率，还有保费是否可退换等类似的问题，导致了我们很多健康险的产品，还是理财类的。

其次，满足个人需求保险产品较少。保险公司能够提供给个人所需要的产品还很少。

还有就是现在保险行业在整个社会的声誉有时也不是太好，大家可能会认为交给你钱容易，认为理赔难。

原因分析

1、盈利能力

医疗费用管控方式单一。医疗险理赔仍多为事后审核，保险公司尚未成为医疗费用的直接支付方，仍然扮演费用报销的角色。仅能对欺诈（冒名顶替，伪造发票等）等进行防控。事前预防还刚起步，事中管控的条件尚未具备（保险公司与医院或者医保的数据尚未对接），无法防控不合理、不合规的诊治费用。可喜的是我们经过大病保险的实际审核后，确实发现了一些医院不合理的用药、收费的错误等问题。客户多付费也不知道。但是我们还是事后理赔，不能系统的进行管理，所以这块其实是我们想做的，但是从外部的条件来讲，还是没有成熟。

医学发展及医疗行为对健康产品设计挑战。医学发展是非常快的，以往的这些重疾在目前来看已经发生了变化了。最常见的就是我们冠状动脉搭桥，原来是重大疾病，现在很少有人做这个，都是做支架的。另外就是预防性的体检对疾病的发现率增高导致了我们赔付率的增高。还有一块就是医疗相关服务费用上涨对长期险定价影响。作为保险公司来讲，一旦长期险确定了价格，可能到了十年以后，成本会有巨大变化。目前还没有好的解决方法。

2、客户体验

保险产品供给侧改革仍任重道远。一个是健康保险作为医疗保障体系中的重要支柱，个人客户可以选择的保险产品类型有限。另一个是健康管理、服务类产品可供选择较少，如疾病预防及管理、就医服务等。

服务体验不佳。首先长期重疾险定义与医学发展不匹配，容易引发理赔纠纷；其次，产品责任碎片化，影响客户体验及对保险的忠诚度，例如：重疾、费用；还有现有各类医保、救助、商业保险理赔运营模式的流程时间长，客户体验不佳，且无法解决客户患病后医疗费用垫资压力。例如常规报销整个流程走下来的话估计要两个月，而且每一个部门都需要原始发票，造成服务体验差。

3、税优保险

税优险种为什么叫好不叫座？一个就是销售渠道，税优的主渠道都是团险渠道，但是保障对象是个人。在实际的操作中，就发生一系列的操作的问题，包括保费怎么交，发票等。我们跟客户HR去讲税收优惠非常受欢迎。但是具体谈下来，很少有单位还有信心组织购买这个税收优惠产品。

第二个是个人产品需要凭保单上税优识别码交给HR每月抵税，HR及个人支持及意愿度降低。HR在单位里面来说是比较高大上的职位，一般的员工不愿意骚扰HR。

第三是抵扣的额度比较小，每月200元税前抵扣，优惠幅度低，吸引力有限。大部分白领实际的抵扣可能也只有20块钱，吸引率就比较低。

同时这个业务的客户知晓度底，市场尚需培育。

发展展望

1、政策环境

首先是信息共享。保险公司作为医疗保障体系中的重要支柱，参与政府构建医疗信息共享体系建设，便捷医疗费用支付、客户健康类管理，利于保险公司及医保风险控制。

其次是税优保险。希望出台政策进一步加大优惠额度，鼓励个人健康体购买产品；多部门配套简化抵税流程，实现个人抵税；鼓励企业组织购买。

然后是交流平台。希望政府等机构创造搭建医疗、保险等研讨互动平台，加深跨行业合作力度。

2、保险行业

首先是风控。风控手段亟待拓宽：加强与医保、医疗机构的沟通合作，实现医疗信息共享；参与医疗费用直付；通过信息化防范欺诈、不合规、不合理医疗费用。

其次是产品。保险公司要以客户需求为核心，践行保险产品的供给侧改革。创新产品，如预防、管理、服务—健康服务闭环、产品通俗，迭代、避免责任碎片化。

最后是服务。如做到理赔服务一站式、健康管理信息化、责任解读与时俱进等。