段涛：公立医院改革的猜想

在3月4日第19期中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上，原同济大学附属第一妇婴保健院院长段涛以“公立医院改革猜想”为主题发表了演讲。（本文根据演讲内容进行了整理和编辑，部分有删减）

段涛 原上海第一妇婴保健院院长

听了前面两位的介绍，我想说，在中国做改革，成功基本上是偶然的，失败不是说必然的，只是可能要花很长时间才能做到。作为前任院长，我对公立医院的改革有一些猜想和大家分享一下。

增量不大，不可能皆大欢喜

医改利益相关者有哪几个，一个是政府，第二公立医院，第三患者。我们现在整个大的医疗健康上面让政府出更多钱是不可能的，所以增量不大的前提之下，不可能实现三方皆大欢喜。

为何如此，政府一是想少花钱多办事，二是想让老百姓满意。但这会让公立医院的院长满意吗？你们（在坐院长）会满意吗？政府会对公立医院满意吗？肯定不满意。因为所有的机制不改，你让院长自己去改，这很难的。

医改的窘境

医改的宏伟目标是又好又快又便宜，但这种事情做得好吗？肯定做不好。私立医疗又好又快，它肯定是不便宜的；又好又便宜你们在座的公立医院快不快？肯定不快，要排队，等很久；又快又便宜好不好？肯定不灵的，又快那个药还要便宜，收费又便宜，怎么可能会好呢？

医改猜想

所以刚才讲的这是一个大前提，政府想少花钱多办事，还想又好又快又便宜。那怎么办？我提出了以下猜想：

1、药改先行

这么多年医改，难以推动，所以先推药改。药价可以降，老百姓的满意度会提升。所以不做药改便奇怪了，因为医改这么难，药改这么简单，而且大快人心，除了药企不开心，大家都开心，那为什么不做呢？

具体药改包括药品零加成，两票制，耗材挤水分，CFDA加快审批。

药品零加成我是最不担心的，因为我们医院，三甲妇产科医院，用药占比只有16%-18%，非常低。而现在已经在做的两票制将使大片中间商失去谋利之法。所谓耗材挤水分，以上海为例，目前耗材加价的顺价只能在进价的基础上加5%，然后如果你这个加价5%的总的价格超过200的话，只能是封顶200块钱。至于CFDA加快审批，我不知道可能与否，最近特朗普又发话了，FDA审批太慢，必须加快审批。我不知道这个事情会不会影响到CFDA，据说中央领导一直在讲要加快CFDA审批，如果美国都可以做到，中国为什么做不到呢？

2、分级诊疗

分级诊疗，这个是有难度的，但是必须做，势在必行，而且有很长路需要走。有人说欧美做分级诊疗做得挺好的，但大家不要忘记，在欧美国家，他们社区医生和三甲医院的医生水平差不多，他们的医生水平非常均质化。而中国的医疗机构水平的等级基本上代表了医疗水平的等级，医院等级越高，医师水平越高。

那放到中国，这个分级诊疗要怎么做？那就是“抓两头，促中间”，抓大城市，因为大城市像上海的话，做了试点以后，这两年是明显的改善，社区病人增加的量是明显的提高，大家开始在社区看病了。至于边远的城市，可以通过互联网的方式让这种分级诊疗得以实现。比如微医挂号网已经在全球拿了17个省市的互联网医院的牌照，做了非常多的这种互联网的分诊。

大多数人谈分级诊疗就会讲初诊在社区，但是我认为初诊不应该在社区，应该在三甲医院。它给你做了明确的诊断，接下来给你一个明确的随访和治疗方案，这时候再去社区。所以分级诊疗是可以做的，也是应该做的，但是要掌握好步骤、分寸。

3、单病种收费

我觉得单病种收费在中国可以做到，我们可以分步实施。

首先靠专家和大数据说话，以“Incentive + benchmarking + peer pressure”作为执行驱动力。为什么说可行？比如上海的申康医院所属的三甲医院已经拿出几十种单病种做比较，比较平均费用，比较平均住院天数，比较这些病人到最后CMI。这样去做了以后就会形成incentive，就是说你做得好做得多，我给你激励；

第二，benchmarking，就是说把所有的三甲医院的单病人数进行比较，院长看了很有压力，通过数据看得很清楚；

第三，peer pressure，同行压力，所有的数据摆在面前，所有的院长要想办法，为什么你做得比我多，为什么你做得比我便宜，这样的话大家会主动做工作降低单病种的收费。

4、开发民营医疗机构

我这里说的民营医疗机构，不是资本驱动的民营医疗机构，而是医生驱动的民营医疗机构，要医生们出来办医院，才靠谱，才不会乱来。公立医院是相互攀比，民营机构是相互竞争。民营投入增加了，政府的直接财政投入就少了，政府的直接医疗保险支出就少了，不用医保不是挺好的吗？

公立医院的解构与重构

公立医院未来会面临重大的挑战，叫“解构与重构”。有四个驱动因素。

1、医生自由执业

医生多点执业是伪命题，什么时候医生能够真正成为自由职业者，才可能推动整个公立医院的解构和重构，我没有说公立医院垮掉，而是说公立医院要解构，但必须是重构。

2、互联网

大家可以看到现在互联网已经把很多公立医院的医生引到外面来了，而且已经让他们尝到甜头了，这种互联网带来的互联和效率已经在改变公立医院现在的生态了。

3、商业医疗保险

商业医疗保险在中国的医保市场占的比例非常小，但是商业保险会非常大，它会导致我们这个公立医院解构与重构。

4、人工智能

美国最近科技杂志连着发文章，皮肤科医生已经被人工智能打败了，这两天几乎是每隔一个月就有一个科室被人工智能打败。所以未来，这是一个全世界可以通用的系统。也就是说比如你做了一个皮肤科的诊断，你把照片拍好给它，它诊断水平比90%以上中国皮肤科医生的水平都要高，你还要那么多医生干嘛？所以未来真的不知道会怎么样，人工智能会是导致我们公立医院解构和重构非常重要的驱动因素。

接下来其实不是说我们公立医院要不要改的问题，你不得不改，为什么？真的当医生自由职业了，加上互联网的助力，你们的科主任已是人未走，心已远。还有商业保险和人工智能都会在未来几年扩大普及面积，不管医改怎么改，设计的怎么好，这四点我个人认为会是真正导致我们公立医院解构和重构的因素。