李卫平：公立医院治理的国际经验借鉴

在3月4日第19期中欧卫生管理与政策中心举办的卫生政策上海圆桌会议上，国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任李卫平以“公立医院治理的国际经验借鉴”为主题发表了演讲。（本文根据演讲内容进行了整理和编辑，部分有删减）

李卫平 国家卫计委医院管理研究所医院经济管理研究室主任

我们曾在WHO的研究基金里面申请了一个项目，但是做下来觉得公立医院不是产权问题，是一个治理问题。治理问题，是指公立医院法人地位怎么落实，怎么来赋予权利，让公立医院发展不是都要全面改制，世界上任何一个国家都不可能把公立医院大规模改制。

公立医院治理机制

公立医院的治理是讲权力架构怎么安排，怎么形成一种合理的激励，所以是公立医院所有者和管理者之间的权力架构的设置的问题。权力架构、治理结构的设置，形成了公立医院的治理机制。

1、核心是权责要对等，这样才能形成一个有效的合理机制；

2、其次责权界定要清晰，这个东阳医院是做的最好的，无论人事还是财务的权利都有明确界定。

3、董事会要由相关利益群体代表组成，负责协商决策，不同于股份公司的一股一票决策制，而是不同利益群体代表一人一票，是一种利益的协商。

4、治理工具特别重要，不同于公司通过股票价格来反映绩效，医院需要开发公立医院治理的各种评估工具。

澳大利亚经验借鉴

澳洲的公立医院治理是四个主体：州长及州政府、医院理事会、州卫生处和医院院长。有一个政治层面，就是州长对医院的理事会问责，对州的卫生署问责。卫生署是一个技术官僚部门，从很多医院运营的数据上来对医院院长进行监管，医院理事会是对医院的院长问责，所以是这样两个层面，一个政治层面，一个技术层面。

1、理事会是治理结构的核心

理事会上承州长，下对院长进行直接管理。州卫生署也会不断把医院的财务统计信息提供给理事会，理事会进行分析。通过理事会实现这样的合作。理事会和理事长均由州长任命。由州卫生署拟出符合理事会要求的人员条件，向社会招募各界合法人士，经过报名面试，最终形成理事会。

2、多种手段对公立医院进行治理

除了像立法，还有经济方面，比如支付方式、医疗保险、预算管理、项目投入，这些都属于大的治理环境，还有就是监管。最有特色的是文化舆论，比如通过媒体告诉公众医院医生不是万能的，健康属于个人的责任，形成这样一种文化、舆论。

3、理事会的职能、角色和构成明确

4、针对不同类型医院设计不同的理事会

城市和农村都是有不同的理事会。城市理事会主席是带薪的，由州长任命；农村的是非受薪由理事会选举产生。理事会的其他成员一般都是非受薪，各有自己的职业。

法国经验借鉴

法国公立医院属于公法人，其所有者为医院的监事会，但作为法人代表的院长由中央层面国家卫生部统一培训、选拔和任命，院长作为公务员代表政府对医院进行管理。

1、监事会、院长、董事会三层治理

监事会代表医院的所有者，有权提名院长、审核并决策医院的重大事项；执行董事会是医院的日常决策机构；院长代表地方政府和中央政府与医院内部医务人员进行谈判和决策，执行董事会成为实际管理中的博弈平台。

2、绩效监管

2016年法国医改要求医院和大区卫生局签署一份医院长期运行目标和实现方法的绩效合同，作为对院长的考核依据。到2016年底之前都是要公示这些内部管理的科研创新、教学职工的继续教育等等，也是一种绩效监管。

3、权责调整以制衡

2016年医改主要从三方面重新平衡了公立医院的内部治理权力构架，将原来医院医疗委员会从专业咨询机构变成了决策机构。院长在医院专科发展与科室负责人任命等方面必须得到医院医疗委员会的支持。

4、治理结构与医院功能定位相协调

医院分为大学附属医院、中心医院、地方医院乡镇医院三个层级，不同层级医院理事会的人数不一样，跟医院规模有关。

5、人事制度有利于治理

大科主任是终身雇佣合同，和国家公务员相当，医院不能解聘他们，他们自己可以离职，等于是被国家雇佣，他们的收入比较高，比较稳定。其他的医生是自由流动的，这样国家来定医院的全日制岗位，科主任的权限比较大，他负责雇佣医生。

6、公立医院外部治理环境

法国实行高度中央集权的卫生治理体制。门诊服务由自由执业的家庭医生提供。公立医院、民营非营利性医院与营利性医院的住院服务各占一定比例。支付体系是混合的医疗保障。

中国公立医院法人治理现状

中国的传统文化里就缺乏现代治理的文化，现在也喜欢老大说了算。自1949年建政以来社会的组织管理已经非常强大，目前纵向垂直管理体系还在加强，这轮改革实际是在收权，不管是医疗卫生还是其他领域里，所以它不是一种公民参与，公共治理的情况。

其次，中国的医务人员不能独立执业，而且我觉得医务人员也不能独立执业，离开大医院会对其职业生涯有非常大影响。对医生来说，对公立医院的依附性非常强；对公立医院来说，现在我们整个行业这种专业主义，实际上是不足的。同时医生也没有自己的职业工会作为利益相关方进行谈判，没有真正的医生行业组织，行政力量介入强大的同时缺乏治理工具和管理基础。

中国公立医院法人治理可能的改革

基于现状，我个人觉得是不会太大的往前走，但还是应该往前走：

首先要得到政府放权，借鉴东阳人民医院的经验赋权，包括财务权、人事权等。

第二、让社区的民意得到反映，想办法把社区里愿意参与这个事情的人，并不一定要区委会领导，请到理事会里来。

第三、建立医院专业委员会平衡多方权力，增加医护人员话语权。

另外还需要推进人事制度改革，淡化身份差别，实行岗位管理，开发治理工具，加强数字化管理等等。

最重要的是要解放医生，真正让医生来自由执业，这才能真正实现公立医院法人治理的条件。

以我多年调研体验，从东阳医院20年的法人治理实践过程当中，特别同感法人治理是公立医院和民众长期的学习过程，是一个不断自我教育的过程。

我从东阳医院的新老医务人员了解到，开始他们不知道什么叫法人治理，就知道有人给他们医院捐了钱，然后他们医院跟人家不一样，可以自己医院说了算，然后他们就做。但是在做的过程中他们才开始慢慢体会、学习，而且参与到里面。医院的员工可以给医院提建议，医院也会奖励员工提建议。

所以我觉得法人治理真的是一个政府治理的问题，政府的公共事务治理问题，根本不像家庭联产承包责任制大包干一下实现了，没有那么简单，这是一个长期过程，学习提升的过程。真的能做好了，中国老百姓参与公共事务治理的能力水平都会大大提高。