圆桌讨论

云南院长：云南属于边远地区，互联网+医疗在云南非常稀缺。我们也在逐步尝试，但是也发现一些困境。去年我们改善服务计划中一直涉及预约、挂号等改善措施，但是出诊病人比较多，由于交通不便，病人转到上海、北京是很有限，所以提升医生能力非常重要。云南省人民医院担负起区域医疗中心建设、远程医疗的任务。很多志愿者帮助我们进行互联网建设，没有想到民众的接受程度很高，实施一个月，预约挂号病人由原来20%左右达到了70%，诊间收费达到50%，APP网上支付也达到20%~30%。我觉得这说明现代化发展—互联网+医疗在边远地区实施起来也非常顺利。

第二个问题，我想讲医联体和分级诊疗，这两个在云南特别是远程会诊是非常需要解决问题。远程会诊中，每家医院都有公共远程会诊平台，我们希望科室与科室之间实施远程会诊。如钟南山在我们呼吸科有院士工作站，这是比较成功一个工作站，实施查房、大讨论、教学等推动整个呼吸科实现跨越式发展。还有一些困惑，第一，服务费用收费问题，长期作为公益性存在持续性问题。第二，通讯技术信息化等技能问题仍有一定困难，还有信息安全性问题。

云南临床大数据共享存在实施操作上困难。因为国家“一带一路”战略部署，我们担负东南亚国家医疗培训，需要有一个发展过程。

陈金雄：远程医疗从1994年代初期开始涉及，到现在为止发展很缓慢。去年我在北京参加一个国际远程医疗论坛，远程医疗去年是8400多例，这是什么概念？一天不到40例，不够一个普通医生半天门诊量。为什么远程医疗发展这么慢，我觉得是这个形式太落后了。其实大部分远程医疗是通过移动互联网，切入医生桌面，甚至是手机端就可以进行远程医疗。我参加很多远程医疗室，一参观都是高大上，都是形象工程。我个人观点，远程医疗一定是思路、理念、形式上有突破。

高解春：远程医疗 当初有一定希望，目前越来越窄。远程医疗中，有一个医生把病例告诉那边医生，那边组织很多医生或者是对应的医生看病，时间短、成本低、费用不高，效率也可想而知。远程会诊结果最后告诉你还得把病人送给我看，但这个远程医疗作用就很小。传统医疗会被互联网医疗平台式服务所取代，这是必然趋势。我认为互联网医疗崛起一定是落后地区。

胡教授：互联网医疗给我感觉有五个好处，提高服务质量，保证医疗安全，节约成本，提高效率，做好分层。有一位医生讲到，有的医院里面开通达到30%，有的最高接近60%，有的医生支持，有的医生不支持，对互联网评价不一样是教育程度不够使他们造成认识上差距，还是本身有什么原因？

卫生经济学有一个基本理论，人人都有要求，但是医疗服务条件这也是需要的。刚才有数据显示有的时候一天可以就诊两千个，这个医生怎么办，一天100多都吃不消；还有医生提出前面三个是免费，第四个问题要收费。那么个人负担是不是增加了？医保支付会支付网上医疗吗？第三方商用模式和营利模式又该如何？

高解春：互联网+医疗中，我制定第一个原则，我认为必须把医患关系保持到互联网上。我坚持提供的单位必须有医疗机构执照，互联网公司要承担法律责任。管理肯定有制约地方，制约地方所有的人必须有医生执照，还有一定行医资格，五年以上才可以在网络上进行，这是为了更谨慎。

互联网医疗和平时医疗一样分两种，一种是基本医疗，一种是非基本医疗。基本医疗一定要监管严格。如果网络上要求一定要张医生回答这个问题，我愿意付钱，张医生愿意回答，这不需要过于研究。比如我怀孕了以后，我愿意让一个妇产科医生天天解答我的问题，我愿意出多少钱购买一个月网上服务。医生用下班时间可以根据自己的意愿发挥更大作用，这个更加体现医疗价值，但是不要忘记基本医疗服务要做好，这两块要分开。互联网医疗很大一部分是非基本医疗。有两个事情要做好，一个是必须是医生，出了问题必须负法律责任，医疗纠纷解决三个途径，将来互联网医疗也是三个途径，要么协商、法院、刑事仲裁。

未来业态会发挥好的作用，有用医生是有限，有限医生是有地位和有价值，这是我们导向的必然。互联网医疗可以打破很多，所以我认为应该以创造为主。

霍勇：为什么很多医生对互联网医疗不感兴趣或者不参加，或是参加少，实际过程中有几个问题。医生不在意互联网医疗或是远程医疗，因为工作很忙很难有时间涉及这么多。这是第一种。第二种经过了解以后，我也不知道这个是什么，某种程度上怎么做得更好。还有一个问题是越大的专家互联网能力越差，医生执业水平和互联网水平是散体的，这些人没有平台。

高解春：谁掌握互联网技术，谁可以成为网红，这是肯定的。有欲望、希望扩大影响力这些人成为互联网医疗主体。

霍勇：大家参与互联网很大程度上是被政策认为是异类，做互联网工作不当会遭到处分、曝光处罚。

高解春：你可以用你的方法做医生，你不能阻碍年轻人用互联网做医生，总有一天你会发现世界是他们的。现在年轻人配药网上解决，看病网上能解决坚决不去医院，最后这一批人越来越多。这种行业必须改变。

顾雪非：医生供给并不会因为互联网放大，还是只有24小时，如霍教授在线下看多少病人，在线上反而看不了那么多，因为线下交流效率很快，线上图文解决不了。还有美国为什么是开放的市场，因为它的互联网医疗规模很小。目前为止美国一年整个涉及远程医疗医疗费用是500万美元，占整个卫生支出0.01%。欧洲跟我们需求不一样，他们都有家庭医生，所以他们不需要到网上找陌生大夫看病。

两位老师讲到网红医生问题，这是一个趋势，我总觉得有一些担忧。网上更多强调是用户体验，问题是老百姓感受是服务。美国是以患者满意度作为评价标准，你会发现医生执业行为可能会发生扭曲。例如中国大量用抗菌素、激素迎合患者。从医学临床需要角度来说，很难简单用费用标准去衡量，例如一个孩子要做心脏手术，当地做不了，对他来说这个心脏手术就是基本需要，从费用上来说远远超出经济给他的界定。

高解春：这些不应该成为互联网罪过，不要因为载体改变就攻击互联网不行。现在互联网医疗投诉最多不是质量，是因为没有及时看病。互联网医疗市场有很大一部分还没有完善概念，患者要承担自己的责任。就像现在看病也是一样，看坏就是医生的过错这个也不对。

霍勇：我们医疗体系中建立品牌是医疗机构，医生没有品牌。如果医生在协和医院，做好做不好都是医院承担。医生品牌建立，我个人认为对医疗体系完善很重要。

提问：互联网医疗监管难度很大，具体在什么地方？

高解春：中国现在为止监管方法是对医疗机构监管，中国医生是医院的雇员，出了问题找雇主，互联网医疗如果出来把这个打破，监管对象变成很多。

华西张书记：什么是医疗服务行为，它的定义内涵和外延是什么。医疗服务行为它在什么环境下才能支撑这个医疗服务行为。什么样的制度和政策支撑维护这行为？

顾雪非：您说这个思路跟我这几年研究思路完全一致，标准规范是什么边界都不清楚，怎么让支付方买单，为什么买单。

霍勇：实际上医疗服务客观讲是宽泛的范畴，高精尖必须有手术室才能做，还有简单到不需要医院，只是一个咨询。这个必须有一个界定，把医疗行为和环境对应起来。

高解春：强调医疗机构规范同时，首先想到患者和需求者感受是最重要。如果不符合规范，但就是解决我的问题，愿意支付很开心。如果规范很多，带来很多麻烦就不开心。有人认为不见面会误诊，实际上见面也有可能误诊。

复兴集团：互联网医疗如何来保证医疗品质和务质量？我在研究美国凯撒医疗，它的视频问诊有很清晰的一个路径，四个要点，一个是视频问诊有病种限制，如比较小的毛病，还有年龄限制要求18岁以上，要有父母陪同才可以。还有地域限制，只有部分洲可以，这是各个洲监管政策不同决定的。第四，最核心一点，也是国内互联网医疗企业没有做到，就是强大的电子信息系统。当客户来咨询的时候，医生已经在系统里面看到他相关档案。好大夫在线如何做？

霍勇：这几条现在医院都很难实行，尤其最后一条。我们现在医疗机构里面没有任何系统，医院病房共享性也是很差。

王航：我们有几个原则，和客户合作一定从审核医院资质到审核医生资质，医生如果是合法合规，一旦触犯法律需要承担责任。其次会区分什么样是建议，比如说这个医生他对于首诊有很多行为，没有经过足够检查，没有相关的客观证据支持，这个时候医生只能给出建议，我们从运营方指出来，你上传资料医生给你是建议，；对于复诊，对于老病人给出来的建议，一定是符合自己原来对这个病例理解，如果超过远程可以做出判断，医生不会说让你回来找我看病，因为他是需要负责任。还有一个情况是会诊，会诊是要求当地有一个医生，远程专家说你帮助我查一个血常规。

陈金雄：互联网医疗还是一个有资质医生对患者诊疗行为，他主要功能是医生对患者诊疗行为。互联网医疗和面对面医疗，无非是媒介不一样，面对方式不一样。我们不要搞不清楚这个界限。另外一个是互联网医疗，一定要把责权利搞清楚，有资质医疗机构对这个患者，这个是没有问题。如果说是线上这种，医生和患者权利行为要搞清楚。有资质医疗机构，这个首先要保证能够开展，你要前进一步。另外一个是我们医院建立互联网医院，当时也是做了一个界定，大概做一些界定，还有这个处方在互联网上搞。