胡善联：合理用药，控制不合理的药费增长

编者按：国内和国际控制药品价格的措施有哪些？目前取得的效果和未来发展方向如何？

疾病治疗中，药物治疗起着重要作用，而药品是否合理使用直接关系人民群众身体健康和生命安全。中欧卫生管理与政策中心主办的第30届卫生政策上海圆桌会议以合理用药，如何实现？为题深入讨论。本篇文章整理自受邀演讲嘉宾复旦大学公共卫生学院卫生经济学退休教授，博士生导师胡善联教授的精彩发言，本文未经讲者本人确认。

复旦大学公共卫生学院卫生经济学退休教授，博士生导师胡善联

今天会议主题是关于合理用药，我想谈谈我的一些看法和观点。

大家都比较关心药品价格，其实药价下降不意味着药品费用下降，合理用药的药量才是最根本的。随着创新药、仿制药逐步加入后，药品结构发生变化。我们想要控制中国的卫生费用，特别是药品费用，绝不应该只关注某一方面，假如全部精力放到价格中，对医生行为，处方行为，药量不控制的话，国家的卫生费用还是呈现不合理的增长。

一、解析国内控制药品价格的措施

1、医保药品报销目录：医保药品报销目录进入动态调整后，药品是否进入医保对医疗或者药品费用的影响很大；

2、带量招标采购同样非常重要，直接影响药品的价格；

3、价格谈判；

4、价格保密协议，我国已在进行了，这在价格谈判中也起到比较大的作用；

5、医保支付标准用于控制药品的费用情况，处于征求意见稿阶段，还没有落实；

6、仿制药替代，我们不仅需要有替代，而且需要有政策来加以保证。    

提及药品报销目录价格调整，请大家注意，前面所讲的是最后的一些结论。从2000年到最近一次，大家可以看到它的趋势。

以前药品目录调整大概15%左右的增加率，新药13%左右，2019年净增长率为6.4%，新药新增率2.4%。

二、回顾国际控制药品价格的措施

国际控制药品价格的措施有哪些他山之石值得借鉴：

1、以结果为基础的合同，所谓结果就是治疗后疗效；

2、风险分担合同，是否能达到疗效存在风险，不仅对药企有风险，对患者医保也有风险。这个风险可以作为药品质量评价标准之一。能够取得好的疗效可以奖励，假如达不到一般来说要退款，不过我国怎么退也是一个问题；

3、共同创造，发展真实世界数据，国际上很重视真实世界数据的研究，尽管有些药物结果不确定，没有长久疗效，但是要共同创造，希望能够推动新药上市；

4、分期付款；

5、商业折扣保密计划，降价后这个药能够达到成本效果的结果，但是并不影响药品平时上市的销量，所以药企也很愿意用保密的方法加以解决。谈判中很多药品的价格不宣布就是这个原因。这几年以来商业价格保密谈判是越来越明显，所以我们平时看到的某个国家的参考价格不是真正的参考价格；

6、罕见病药价格很高，国际上主要的措施是从医保角度来制定年度的预算控制计划，像英国新药上市以后罕见病预算大概是2000万左右英镑；

三、分析竞争性价格谈判

在2007-2019年，因为肿瘤药物价格高，其商业谈判保密折扣计划达到了70%，但是非肿瘤药物现在也提高到45%左右，说明商业折扣保密计划是一种非常通用的国际方法。现在谈判中间又引入了一个竞争性价格谈判，因丙肝药物疗效比较确切，以此为例，DAA这一类药物开展了竞争性谈判，最后大家知道两家企业中标。

 

从中国来讲，它的市场情况有很大不一样，譬如全国大量是1B型，占56.8%，其他2型、3型、6型在中国有一点，四五型根本没有。这个基础上可以通过一些竞争性产品市场考虑，把市场分成两块，一块是常见的，一块是可以用全基因型治疗。这次谈判总的结果来看是比较理想，理想点体现在一般丙肝整个疗程12周的治疗大概平均便宜五万。按照医保局宣布的这类药物谈判以后，竞争溢价降低了85%，大概剩下的就是7500治疗1个患者，包括基因分型检测费用。这是非常可喜的一个情况。

四、讨论以价值为基础定价

现在大家非常重视以价值为基础的定价需要，这部分也受到各个方面重视，不是唯低价论，更重要考虑到药品价值。药品的价值不只是只考虑临床试验的疗效，而是重在药物的真实世界的效果。根据药物的治疗效果，通过医疗保险和药企双方的沟通，确定合理的价格，签订销售合同和报销策略。

五、争取药品的合理使用

1、对药师或者是医师定期进行职业培训；

2、统一药品的应用全程管理，包括开展医院处方点评分析；

3、建立医师药品使用分析软件，知道医生倾向于用什么药；

4、进行前十位中西药品的使用和费用分析；

5、进行重点药品的监测；

还需要优化结构，所谓优化使用药品的结构，既要调进新的，还要把一些疗效不一定确切或者用量比较大，费用负担比较重的从里面调出去。所以我国现在有辅助药品目录、重点监测药品目录、限制中药注射剂报销目录，这是非常重要的。

从国家的费用来讲，2008年医改前一年做了基点，医改十年左右，卫生总费用增长14.8%左右，药品总费用增长10%左右，药品费用比整个医疗费用增长低得多。医保的总支出只有8%左右，说明我们现在医保的增长速度赶不上实际医疗发展的速度，这是一个很大的问题。

上次17种抗癌药价格谈判后为我们国家节省报销的费用大概接近20亿左右，其中药品费用在医保费用中占三分之一，相当于住院药费的7%左右，可以看到预算基金的新增药品对整个医保基金盘子很好的加以控制。我们应该把那些疗效不确切或者疗效很差的药调出来，腾笼换鸟以后，把创新的、疗效好的药放进去才是我们今后可以解决的问题。

现在创新药物和创新疗法的出现，对今后在药物评审、药物精细评价、医疗保险的补偿都带来严重的挑战。合理使用药物是有效控制药品费用不合理增长的主要因素。个人相信，未来我们国家或者下一次谈判，风险分担合同和价格保密方面，肯定是未来的主要方向。