吴文辉：影响合理用药的几个因素

编者按：中国医改形式下，总体政策可以怎样解析？合理用药的现实困境是什么？促进健康事业发展又是怎样的前景？

用药合理与否，关系到治疗的成败。在选择用药时，必须从必要性、疗效、不良反应、联合用药问题等方面进行综合考虑。中欧卫生管理与政策中心主办的第30届卫生政策上海圆桌会议以《合理用药，如何实现？》为题深入讨论。本篇文章整理自受邀演讲嘉宾上海市卫生健康委药政管理处处长吴文辉的精彩发言，本文未经讲者本人确认。

上海市卫生健康委药政管理处处长吴文辉

合理用药其实不是什么新的命题，只不过我的体会是是零加成以后，尤其医保的政策以后更加强调，包括这次20个品种，原来叫辅助用药目录，后来改名叫重点监控，加了一个合理用药药品目录，更加强调合理用药。新的时期下面怎么把这些工作做好，尤为重要。

一、新形势下的政策背景

1、 医改总要求和实施健康中国战略

十九大报告，之前全国的卫生健康大会里面特别强调健康，健康当中一定包括跟药物相关的治疗，包括慢病的管理等等。这当中提出要健康理念融于万策，建立健全优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，健全药品供应保障制度也非常重要。药品本身要没问题，如果说合理使用，医生护士多配，药品本身不那么靠谱，怎么做到合理用药，影响因素很多很广。

2、 药品相关政策的改革完善

1）保障药品有效供应。（短缺药品、定点生产、药品储备等）

2）推行药品购销“两票制”。

3）完善药品采购机制；加强药品购销合同管理。

4)  推进“互联网+药品流通”。

5)  促进合理用药。

6)  进一步破除以药补医机制。

7)  积极发挥药师作用

上海市卫生健康委药政管理处处长吴文辉

十九届四中全会提出要包括制度建设、资金能力等等这些都有关系，合理用药做好的话，没有很好的制度保障也是很难做好。这个制度非常重要，我个人体会我从药政处岗位做了六年，2017年的国务院办公厅的文非常重要，分水岭意义的文。《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，当中一些特别重要的内容。还有怎么样通过医师服务费或者药师服务费体现药师的专业技术劳务价值，这当中都是明明白白写清楚，非常重要。

包括社区综改，怎么凸显平台的功能，特别是基层药学服务怎么做好，这都是特别要关注的一些方面。另外就是内在要求，我们说供给侧结构，我们内部其实这方面不做好的话，合理用药很难做好。医师、药师、护士都存在，尤其是药师，药师是全方位、全天候围绕这个来做的。

二、合理用药的现实困境

上海卫生健康委是在2014年、2015年的时候，差不多两年左右的时间做了充分的大量的调研，（卫建委）二三级医院、医生、护士等等方方面面形成调研报告，得到主要领导的首肯。我们做的工作亮点很明确，但是具体哪些困难和瓶颈、短板，我们怎么克服或者补上，的确当时我们也是有很多的一些想法、建议，包括很多医院领导也给我们提供很多真知灼见。

1、对临床药学认识不到位

2、药学人员配置相对不足

3、药学管理和专业人员队伍有待壮大

4、设施设备和业务用房有待改善

5、医务人员的业务能力和职业操守有待提升

6、民众的合理用药知识和理念有待普及

上海市卫生健康委药政管理处处长吴文辉

对临床药学的认识还不是很到位，重医轻药有很好的改善，但是还存在，包括药学人员的配置，国家曾经说过要8%，实际上目前上海的情况大概是百分之六点几，国内兄弟省市当中不错，但是还是要增强。包括队伍要壮大，有关设施设备和业务用房要改善。包括我们的医务人员的业务能力，要具备合理用药的能力，这特别重要。

包括职业的操守，合理用药，有的时候说医师处方有问题，是主观问题还是客观问题，要分析。如果大处方超常了，当然约谈要处理。如果的确是能力不强，那我们培训培养，很多方面是需要同步推动。特别是民众对合理用药的知识理念有待普及。

三、促进健康的广阔前景

1、 相关政策的支持

上海2015年就有关于进一步完善临床药师管理促进和利用相关意见，很明确提出一些要求，实际上从那个时候就开始做。我们从2015年12月3号全市召开合理用药推进会议，是政府主导的，以前从来没有过。

我后来了解兄弟省市也没有，各家医疗机构自己在做合理用药的工作，包括我当年在华山医院的时候，也是组织青年医生下社区自己做。由政府出面主导这样的工作，来推动，的确上海是做的比较早，这几年的合理用药的高峰论坛等等，合理用药进社区的大型健康讲座活动，累计已经开展了一百多场，很多工作还是有些特色。

2、 药品临床综合评价

有条件的医疗机构要探索开展药品临床综合评价工作，建立有关组织架构和运行机制，运用科学规范的评价体系及评价方法，开展综合评价工作，包括药品临床应用的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性等科学指标；并形成大数据 的支撑和应用，将对后续的临床用药起导向性的作用。

3、 处方审核、点评与医药护协同

对药学的临床教学科研管理要很高的水平，通过三年的建设，以后更高水平，同时跟临床医学的专科要很好结合，形成特色，医跟药要协同，强强联手形成一些特色，同时要起到引领市场带动作用，帮助其他的医院，医联体里面的其他医院一起带动起来。

4、 处方调剂和静脉输液配制

调剂药师处方调剂：收方、审方、计价、调配、复核、发药等环节，做好全过程管理，体现专业性、技术性、管理性、 法律性、事务性、经济性等。

静配药师静脉输液配制：无菌技术操作原则，规范的审核要求和配制流程，以及患者信息的核实对应。重点加强对抗肿瘤药物等药品的规范化静脉配制的操作流程管理。体现应有的专业性、技术性、操作 性和安全性等。

5、 参与药物治疗方案制定 ，药物咨询与临床用药指导

审核，点评，还有有关的医药护系统，每个环节的医疗机构都是有关系的。无缝衔接，特别是特殊药品的管理方面必须要无缝衔接，全过程、全周期考虑。参与药物治疗，我们的药学部门可以完全直接对患者的工作，另外就是有些药物浓度监测，有关的基因组序监测。药学门诊，这是特别有前景的，有广阔市场，老龄化程度那么高，很多是需要药物的支持，这个当中复杂的联合用药当中，药学门诊可以首当其冲发挥积极的作用。

6、对公众的合理用药宣传和指导

合理用药宣教，有纸媒，像新闻周刊等等很多媒体都是支持我们的工作，帮助我们做这些方面的宣传。合理用药进社区，形成我们政府、街镇跟社区中心等等，跟居民一起来，有讲座，有面对面的交流，效果非常好，还有媒体。

现场受邀嘉宾

“成功来自坚持，执着创造奇迹”，总的来说，要坚持，很多工作要坚持，同时我们也希望，执着，大家共同努力，能够创造奇迹。