陶敏芳：医疗机构合理用药管理与思考

编者按：中国“合理用药”的现实环境是？临床用药与监测现状是？怎样评价临床评价体系实践与成效？对当前现状，医疗工作者又提出了怎样的思考与建议？

合理用药在全世界都是一个重大问题。据世卫组织估计，在所有开出的药物中，一半以上配药或销售不当，而且有半数患者没有正确用药。过度用药、用药不足和错误用药导致稀缺资源的浪费和广泛的卫生危害。中欧卫生管理与政策中心主办的第30届卫生政策上海圆桌会议以《合理用药，如何实现？》为题深入讨论。本篇文章整理自受邀演讲嘉宾：上海市第六人民医院副院长陶敏芳的精彩发言，本文未经讲者本人确认。

上海市第六人民医院副院长陶敏芳

 “ 随着看病贵看病难以后，合理用药进入了博弈的阶段，就像大家在谈医院是要合理用药，医政也在管要合理用药，行风成为我们合理用药管理当中的重要的目标。当今形势下，医疗机构如何管理肯定是很重要的问题。合理用药管理，上海有1+7，我们的目标是第一以患者为安全，第二控费，我们的费用医疗资源有限，最主要就是行风的问题。合理用药应该成为常态，综合评价需要建设，医院的评价指标。”

一、合理用药概述

1、医疗机构合理用药管理沿革

整个医疗机构的合理用药的管理严格，跟我们国家的医改有关系的。在很早的时候医药代表的数量比较少，那个时候的药物是按需供应的。

随着医药的市场化，医药代表的大量涌入，医药代表在新的形势下有很大的作用，因为药品越来越多了。这个时候大家就提出以药养医，成为了医院的最重要的垢病。

现在合理用药进入了博弈的阶段，大家在谈医院合理用药，医政也在推进合理用药，药品合理应用博弈，行风管理纳入，药品零差价，零加成。

2、合理用药的基本定义及要素

合理用药的定义：

1）患者接受的药物：适合临床需要

2）药物的剂量符合个体需要以及疗程需要

3）药价对患者和社区来说都是最低廉的

合理用药的基本要素：

1）适当的适应症：处方药物完全符合医学原理且安全有效

2）适当的药物：药物选择基于疗效、安全性、适宜性和价格

3）适当的患者：无用药禁忌证，发生不良反应的可能性最小，患者能够接受该药

4）适当的信息：患者与其疾病和处方药相关的、准确、重要和清晰的信息

5）适当的观察：应该恰当的观察预料中和意外的药物作用

3、合理用药的管理

1）合理用药的概念是相对的

当今形势下，医疗机构如何管理是很重要的问题。患者需要和用药性价比是一个很重要的问题。

影响合理用药的要素很多，我认为最重要的可以用八个字概括：安全、有效、经济、适当。

合理用药的概念是相对的，对于临床医生来说很难判断，今天的题目为如何实现合理用药，作为医院的业务院长，我也很难去定义合理用药。

2）众多因素影响合理用药

怎样实现合理用药，如果按照现在的标准进行，不超指征用，很多医学是没有办法进行的。当然这中间也涉及到医生的偏好，以及患者的需求。

我们在临床用药监控当中也发现一些问题——低质量。按照处方管理办法，对处方进行了查处。大家都知道医生很忙，六院一年四百万门诊量，八百万的处方，处方低质量问题难免经常存在。

现在全中国都在推广VTE，从卫生经济学角度出发，所有的病人要进行筛查。最新的数字显示，查出一例药物成分是一个亿，这就涉及到了是否值得的问题。但是如果没有这样的政策，有一例病人出现了问题，就会被判定为过度治疗。在这些问题面前，医院处于弱势的一方，这个是无法解决的。

影响医疗行为的还有其他的一些政策，比如医保政策、靶向药等、以及企业行为、患方行为等因素都会影响到医疗行为，而这些因素是难以进行把控的。

3）合理用药是药事管理的最终目标

作为医院，能推进合理用药最基础也是最有效的方法是绩效考核。按照处方点评条例，医院将用药分为不合理处方，包括不规范用药、超常处方等。

但是在进行管理的过程中，院方发现，处方点评条例中的一些定义在临床当中是不合理的，比如超常处方。出于现实考虑，这个界定范围非常难做，这一点院方也很难做到。

二、临床用药与监测现状

1、临床用药现状

临床如何实现合理用药，首先要关注临床用药现状。这其中包括：不对症、用量不适当、用法不适当、不适当的联合用药或者联合过多品种、

重复用药、使用非必要的昂贵药品、按照病人要求开药等。

2、临床监测现状

六院按照上海市的1+7文件，在管理构架的基础上，成立了药物动态小组，希望达到两个有效：合理用药和依法执业。

针对临床监测，国家成立了医保监督局，对医保政策、物价政策和卫生监督进行监管。

在此基础上，针对重点监测，六院结合自身实际情况对医院的门诊、急诊、病房前30位辅助用药种类进行分析，结合绩效考核方式，切实推进合理用药。

三、临床评价体系实践与成效

建立常态、长效、有效的处方点评机制，规范医生处方行为，逐步杜绝不合理用药。分为几个层面进行。

1、医院层面整合

2、药事管理与药物治疗学委员

3、绩效管理

四、体会与思考

1、管理方面

1）督查样本与处方比例有待提高

2）药师、管理人手不适应

3）专业性与管理差异

4）问题持续改进成效

2、临床方面

1）临床科室责任制未落实

2）医生意识不强

3、思考

医保基金精细化管理提高，应该重要的位置，合理用药是医保基金管理当中重要的内容，提高医疗保险管理的责任，刻不容缓。

在医院实现合理用药，按照现在的界定，难度很大，风险很大，不忘初心，砥砺前行。