泌尿名医访谈录｜董柏君医生-前列腺癌怎么治？基因告诉你

每年的10月28日为“世界男性健康日”，在2020年“世界男性健康日”到来之际，仁东医学联合新浪健康和爱问医生发起“世界男性健康日-泌尿名医访谈录”系列采访计划，对28位泌尿外科名医进行专访，就前列腺癌、尿路上皮癌、肾癌和泌尿系结石等话题，采访各泌尿大咖的诊治理念，助力健康中国2030的目标实现！

本期访谈专家

董柏君 医生

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科副主任医师

l 美国MD安德森癌症中心博士后

l 上海市泌尿外科学会青年委员会副主任委员

l 中华医学会泌尿外科分会青年委员会委员兼转化医学学组副组长

l 中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员

l 中国医师协会泌尿外科分会青年委员

l 《中华泌尿外科杂志》通讯编委

l 主要从事泌尿系肿瘤特别是前列腺癌的临床诊治和转化研究，擅长前列腺精准无痛靶向穿刺，前列腺癌的微创治疗，前列腺癌冷冻消融、纳米刀等超微创手术，前列腺癌分子诊断和精准诊疗，神经内分泌前列腺癌的个体化综合治疗。

l 获2017年上海市人才发展资金资助，2019年上海市教委高峰高原学科建设计划研究型医师资助。

随着人口老龄化及生活水平的逐年提高，前列腺癌的发病率逐年上升，已成为严重危害男性健康的重大疾病。就前列腺癌的发病原因、检测方法及新的治疗手段，我们邀请来自上海交通大学医学院附属仁济医院董柏君医生，对前列腺癌的诊治进展进行详细的讲解。

记者：首先我们想了解一下，目前在国内前列腺癌的整体发病情况是怎么样的呢？

董柏君医生：

前列腺癌目前在中国的发病率总体较低，但是发病率增长较快，原因主要有以下两个方面：

首先医疗水平及经济水平的不断提高，大家对自己的健康也更为重视，越来越多的人愿意进行健康体检，同时血清前列腺特异抗原（PSA）检查的普及，前列腺癌的检出率极大的提升，部分患者在早期即可被诊断出来，这对后续的治疗效果起到决定性的影响。

另外前列腺癌属于老年男性易患的恶性肿瘤，随着老龄化社会的到来，男性的平均寿命显著延长，前列腺疾病的发病率肯定也会随之增高。

记者：关于前列腺癌，我们常规的诊治手段都有哪些呢？

董柏君医生：

诊断：

前列腺癌患者的临床症状常表现为排尿症状，患者排尿异常是首要的就诊因素，特别是高龄男性患者。这些患者除了考虑良性前列腺增生，还需要进行前列腺癌的筛查，如直肠指诊、PSA检查等。

还有很多患者是以转移病灶症状就诊，如病理性骨折，或者持续性消瘦、食欲不振等，在全面检查后可能发现是转移性前列腺癌患者。

前列腺癌的诊断，除检查PSA外，还需要通过影像学检查，如超声和核磁共振等。特别是多参数核磁共振，它可以很好的鉴别患者罹患的是前列腺增生、前列腺炎还是前列腺癌。如果患者无法进行核磁共振检查，也可通过超声造影等其他方式进行相应的诊断。

前列腺癌最终确诊需要进行前列腺穿刺，在仁济医院日间诊疗中心，可进行MRI/超声等影像引导下前列腺安全、精准、无痛穿刺，不仅能更好的明确诊断，还避免了患者的紧张和痛苦。

治疗：

对于早期患者，主要是根治性治疗，还应让患者有质量的生存，比如老年患者治疗后不出现尿失禁，年轻患者保留勃起功能等；对于中晚期患者，不再是单一的去势治疗，而是在内分泌治疗、新型内分泌治疗、靶向治疗基础上联合手术、放疗、局灶治疗等方式的综合治疗。

对于前列腺癌的根治性治疗，主要包括根治性手术、根治性放疗等，目前根治性手术已经发展到智慧医疗时代，如采取机器人辅助微创手术，术中对前列腺周围组织结构和血管神经束等损伤较小，创伤小，恢复快，还能更好的保留尿控和勃起功能。

目前我们也在探索一些新的治疗方式，包括冷冻消融术、高能聚焦超声、不可逆电穿孔等局灶治疗。这些新的技术和前列腺根治性切除手术是完全不同的治疗理念和方式，没有切口，保留前列腺，主要靶向前列腺肿瘤区域，特别适合单发同时恶性程度又不是很高的局限性前列腺癌，能有效避免损伤周围的血管神经，也不影响尿道功能，可保留勃起功能和避免尿失禁的发生。

通过综合治疗，如手术、放疗、药物等，即使是晚期的前列腺癌患者，中位生存期能够达到5年以上，对于早期或中期的患者，中位生存期可以达到10年以上。

记者：在临床的一些治疗中和诊断中，近年来关于靶向疗法和免疫疗法逐步成为了一个癌症治疗的热点，我们也希望您可以谈一下您对这两种疗法的看法，以及基因检测在这其中的价值如何?

董柏君医生：

对于前列腺肿瘤来讲，最常用的药物是内分泌治疗，虽然不叫靶向治疗，但实际上从治疗的分子机制来讲，它就是分子靶向治疗，因为前列腺肿瘤的生长主要依赖雄激素受体信号通路。内分泌治疗主要是抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合，从而阻断雄激素受体信号通路而治疗肿瘤。新型内分泌治疗阿比特龙或阿帕他胺等，可以更大程度抑制雄激素受体信号通路，因此早期联合治疗，可以显著延长转移性激素敏感性前列腺癌患者的生存期1/3以上。

临床上有20-30%的前列腺癌患者存在DNA损伤修复基因缺陷，其中存在同源重组修复基因缺陷的去势抵抗患者，二线治疗可选择靶向药物PARP抑制剂，如奥拉帕利、尼拉帕利等，可以取得良好的肿瘤控制效果和较轻的副反应，因此推荐转移性前列腺癌患者接受以DNA修复基因通路为主的基因检测。

免疫治疗主要用于去势抵抗性前列腺癌，目前采取 PD-1/PD-L1抑制剂为主的治疗体系，通过基因检测进行相应的前列腺癌患者筛选，对于微卫星不稳定的患者，免疫治疗的客观有效率可以达到80%以上。

不论是国际上还是在国内，对于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，都是推荐进行基因检测的，以指导个体化针对性的分子靶向治疗。我们中心自主设计了mCRPC特异多基因组合物，开展了基于外周血ctDNA的多基因检测液体活检新方法，并通过多种心临床研究，证实该基因检测方法可以很好的指导mCRPC患者的治疗选择，得到了国内外同行的认可。

记者：我刚才听您提到关于去势抵抗的前列腺癌患者，会推荐他去基因检测，除此之外，我们还会推荐哪些患者使用基因检测？

董柏君医生：

现在国内外专家基本达成了共识，除了转移性去势抵抗性前列腺癌患者外，还建议对如下几类患者进行基因检测：

1、初治的转移性去势敏感性前列腺癌患者；

2、有前列腺癌家族遗传史的患者；

3、遗传性前列腺癌患者的子女，譬如BRCA1基因变异的女性虽不会罹患前列腺癌，但罹患乳腺癌和卵巢癌的几率会大大提高。

记者：您觉得遗传性因素导致前列腺癌发生的概率是多少？哪些属于遗传性前列腺癌高发人群，针对这些人群您有什么建议？

董柏君医生：

研究显示前列腺癌的遗传风险高达57%，有家族遗传倾向的患者，从45岁以上就要进行PSA检测，如果PSA值大于2，就要进行进一步的前列腺核磁共振、超声造影等检查，以便早期诊断和根治性治疗。

如果有条件建议进行遗传基因检测，可以更好的进行前列腺癌的筛查，以及其他相关肿瘤的筛查。如林奇综合症，可导致胃肠道肿瘤、前列腺癌、膀胱癌、肾癌等肿瘤的同时或先后发生，通过基因检测可以明确是否存在林奇综合症，为后续筛查、随访和治疗提供依据。因此，通过基因检测明确患者基因改变情况，对于患者的整体评估和后续治疗都会产生一定价值，对于患者的子女也有较高的相关疾病诊断和预防性干预价值。

结语

通过董柏君医生的详细讲解，我们了解到前列腺癌目前治疗手段多样，经治疗后患者可以有较高的生活质量；通过基因检测等精准医学研究的临床转化和应用，可以更为准确的选择个体化的治疗方式，也可以起到很好的疾病预测预后及预防作用，是临床上诊断和治疗前列腺癌的又一“利器”。