呼吸名医访谈录|蒋捍东教授-读影像，识真相-间质性病变的诊断

为传递2020中国医师协会呼吸年会现场之声，在11月27日线下会议期间，新浪健康和爱问医生发起“2020上海市医师协会呼吸内科医师分会年会”现场采访活动，直击现场，就大会期间科学防疫、呼吸专科医师培训、职业规划与发展、科室建设与行业管理、临床规范诊治，采访各路呼吸大咖，传递学术观点、临床心得，以飨读者。

本期访谈专家—蒋捍东教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

记者：您觉得间质性病变诊断有规范化路径吗？能否简单介绍下？

蒋捍东教授：

“诊断间质性疾病尽管没有完全统一的诊断路径，但大家都是遵循相同的诊断过程...”

间质性疾病是一组涉及病理学概念的疾病，由于疾病一般累及肺间质，在所有检查里面，除了病理学或肺活检外，能够反映这种形态学改变的就是影像学，因此，影像在诊断间质性疾病中非常重要。诊断间质性疾病尽管没有完全统一的诊断路径，但大家基本都是遵循相同的诊断过程：

1、患者病史初步判断，如是否有咳嗽、呼吸困难，特别是运动呼吸困难等间质性疾病的临床症状；

2、肺高分辨CT确定是否属于间质性疾病，然后再考虑属于哪一种类型或通过进一步询问病史决定是否有致病因素，如职业病史或吸入特殊过敏病史等；

3、是否伴有其他系统表现，如最常见的是结缔组织相关性疾病或患者自身抗体阳性表示可能和免疫相关，完善其相关检查后让风湿科医生共同评估是否存在风湿病，有些间质性疾病是风湿病的一个早期表现。；

4、如上述检查阴性，我们需要再根据影像学特点观察是哪一种类型，来选择最好肺灌洗、肺活检或胸腔镜肺活检。活检有2种方式—气管镜活检和胸腔镜活检，气管镜活检相对创伤较小，但缺点是气管镜选取组织比较小，有时可能无法确定。临床上一般诸如过敏性肺炎、机化性肺炎、嗜酸性粒细胞肺炎等可以通过气管镜获取组组明确诊断，但其他如怀疑不典型肺炎特发性肺纤维化时，通常建议患者通过胸腔镜检查取得组织标本。

总结来看，诊断间质性疾病首先需要患者有相关病史或临床表现；然后进行高分辨CT确定是否是间质性疾病；接下来需要患者进行相关自身抗体检查，并结合一些特殊环境暴露或过敏原吸入等帮助评判致病原因；气管镜灌洗与活检在诊断中有重要价值，一般结果分为淋巴细胞增高和不高两类，淋巴细胞增高提示比较常见的是过敏性肺炎、结节病，另外一些比较特殊的疾病，如嗜酸性粒细胞增高提示嗜酸性肺炎；出现特殊蛋白质如牛奶色提示肺泡蛋白沉积症，所以肺泡灌洗在诊断中有重要意义。

记者：您觉得间质性病变的影像识别上，比较棘手的病例有哪几方面？

蒋捍东教授：

“一看图谱，二听专家经验，三要注重个人在临床遇到的病例积累...” 

随着对影像结果的认识和阅历增加，医生慢慢会形成自己的判断，往往是理性和感性交织。

医生可以通过图谱或一些看过的影像解析，结合临床实践帮助诊断，但图谱往往并不能代表全部情况，所以临床经常会看到很多特殊征象，这些征象无法从图谱或文献中查到，这就需要我们通过临床不断实践更新行业认知，比如10年前遇到反晕轮征，由于当时活检开展比较少，临床很难认识到这是机化性肺炎常见征象。因此，不断进行活检对于帮助医生认识新型病变、提升诊断能力十分重要。

于我们而言，一看图谱，二听专家经验，三要注重个人在临床遇到的病例积累，才能提高自己的阅片能力，从而提高疾病诊断能力。

记者：在间质性病变的诊断上，除了影像检查，还有哪些辅助或必要的检查手段？

蒋捍东教授：

“血液学检查的提示作用有两种情况...

气管镜检查...

超声学检查...”

1、血液学检查的提示作用有两种情况，

一是当影像学无法确定是间质性疾病还是感染性疾病模棱两可的时候，通过一些血液学指标检查如KL-6可以提示间质性疾病；

二是当影像学已确定是间质性病变后，可通过血液学自身抗体检查帮助判断或排除哪种类型的间质性病变；

2、气管镜检查，如前文所述的灌洗液能够帮助明确是哪种类型的间质性疾病，不过相较于灌洗液，活检更为准确。

3、超声学检查，属于间质性病变新兴的诊断方式。不过超声学检查只能帮助临床判定患者可能出现间质性肺炎，最终仍然还要回归影像学和病理学。所以超声学检查往往应用于ICU急性患者或帮助评判患者转归情况。毕竟它是无创的诊断方式，有点可疑短期反复做观察病情变化。