圆桌实录 | 顾雪非：如何让商保精准发力，助力全民医疗保障网？

导读

在“医保商保，如何共赢？”-第36期卫生政策上海圆桌会议上，国家卫健委卫生发展研究中心、健康保障研究部医疗保障研究室顾雪非主任，宏观的展现了我国多层次医疗保障的现状，分享了商业健康险的角色及作用的探索。

他认为，清晰界定社商关系、加强政策倡导提高参保人认知、制定医疗保障数据共享规则、基本医疗保障购买商业健康险服务、优化税优健康险政策、完善普惠型健康险政策、服务创新充分发挥补充作用，会有利于商业健康险更好的发展。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

正文字数丨4892字

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▲ 顾雪非 国家卫健委卫生发展研究中心、健康保障研究部医疗保障研究室 主任

01

全民医疗保障体系概述

我国的全民医疗保障体系主要包括医疗保险、医疗救助、医疗互助，具体的架构如图1所示，其中带颜色的内容是基本医疗保障，也就是通常说的三重保障，即基本医保、大病保险、医疗救助。

仔细分析的话，不难看出事实上只有两重保障，因为城乡居民大病保险并没有独立的筹资来源，而是从城乡居民医保的筹资中拿出一部分委托商保经办或承办。

图1 全民医疗保障体系

现在很多人都比较关注医疗互助，但又说不清楚这是一个什么制度，我认为它大概包括两类，一类是职工的互助保障，另一类是基于互联网的互助计划。

互助计划既不属于救助也不属于保险，而是一种事后发生的风险分摊机制，即在互联网时代建立一个基于互联网的陌生人社区的风险分摊机制，本质上与农业社会时期基于熟人关系的“凑份子”机制没有多大区别。

但既然是这样的机制，自然也有它的不足，即参加的人数不稳定。我观察到现在虽然每年还是可以筹集到好几百亿的资金，但是参加的人数在减少，似乎已经过了高峰期。

02

医疗保障面临的问题和挑战

2020年2月25日中共中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》这一文件，第一次明确阐述了医疗保障体系所含制度。

总体改革框架是“1+4+2”：“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制； “2”完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

需要注意的是，社会医疗保险现在面临的挑战不只是在支付这方面如何进入前瞻性的付费方式、提高基金的使用效率，在筹资这方面也是存在一些不足。比如城乡居民医保每年的筹资数额是增加的，但是筹资水平和居民的收入、医疗费用的增长之间并没有关联。

此外，财政补贴虽然每年增加，但是补贴跟个人缴费之间没有建立固定的比例关系，缺乏稳定的筹资增长机制。

职工医保筹资面临的主要问题是老龄化带来的挑战。虽然看起来各个地方都按同样的制度框架来运行，但是各统筹区域之间的筹资水平差异可能比较大。

比如说一些老龄化程度比较高的地方在职、退休比不足1：1，其筹资水平可能只相当于东部沿海年轻化而工资基数又比较高的城市的十几分之一，甚至更低，因此这些地方主要挑战是筹资不足，筹资严重不足的情况下，指望支付方式改革是不现实的。

根据近两年的全国医疗保障事业发展统计公报数据，从医保实际保障水平来看，由于起付线、目录和封顶线等因素，实际的医保支付比例是比政策报销比例要低不少。人次增长的幅度要比次均费用增长的幅度要大，这体现了医保建设的成效——并不是说现在的人病更多了，而是过去有病不敢看。

此外，职工医保的次均住院费用明显高于居民医保的次均住院费用，主要影响因素是两者的就医层级有偏好和差异，大概50%以上的居民医保群体选择在二级医疗机构住院，50%左右的职工群体选择在三级医疗机构住院。

而且即便在同样一个医疗机构，同样的疾病，费用也是有差异的，因为在按项目付费机制下，医院和医生会根据病人的支付能力来制定诊疗方案。将来在全面采取DRG、DIP改革以后会实现同病同价，在这种情况下若是有差异化的需求、有多样化的需求，基本医保是没有办法保障的，所以间接就为商保提供了发展空间。

目前建档立卡的贫困人口在全人群中的保障水平是比较高的，经过几年的探索，建档立卡贫困人口医疗费用构成中医保支付的费用占比越来越多，自付费用的占比越来越少。

其实我国医保和欧美发达国家有一个区别，欧美等成熟的医疗保障体制国家是对个人自付费用封顶，付到一定程度就不再自付了。而我们国家是医保支付到一定程度就不付了，即封顶线。

如此一来，同样的保障水平，对于低收入群体来说，就可能会陷入一个有保险无保障的情况，即虽然参加了医保，但是因为付不起自付部分的费用，而选择不去看病。所以要评价整个医疗保障制度的成效，不能只看有多少人看了病，更重要的是看应就诊未就诊率、应住院未住院率。

面向2035乃至2050，如何进一步改革，实现全体公民待遇的基本统一，这是很大的挑战。通过发挥商保的作用能解决这个挑战吗？很遗憾，可能无法解决，因为目前保障水平低的人群往往收入水平也相对较低，往往对商保的支付意愿和支付能力是不足的。

03

全民健康覆盖

▲ 顾主任与听众现场互动

如图2是来源于世界卫生组织的全民健康覆盖的框架，利用它就比较好了解到医保的难处，在筹资水平既定的情况下，需要在广度、深度和高度三个方面进行平衡。

图中蓝色的立方体代表现在的社会医疗保障范围，这个范围是永远不可能全部填满人群所有的需求，蓝色立方体以外的空间都是补充保障制度包括商业健康险在内可以发挥作用的范围。

图2 全民健康覆盖

除了医保覆盖率应在95%的基础上尽可能扩大到全民，我个人认为保障范围从以治疗为主逐渐转变为健康促进、疾病预防、治疗、康复、安宁疗护等多方面保障，即从医疗保障逐渐过渡到健康保障，当然这里也涉及到公卫和医疗服务的整合；保障水平应从60%逐渐提高到80-85%。

可以说我国目前在广度上做的是比较好的，但深度和高度这两方面跟发达国家比有差距，当然也是因为我们走的是“低水平、广覆盖”的路。

在谈论商保之前，首先要理清一些概念，即私人健康保险、自愿健康保险、社会医疗保险和商业健康险。

国际上更多的是说私人健康保险，私人健康保险不等于商业健康险；私人健康保险里面有相当一部分是非营利的保险制度，或称之为相互保险。跟社会医疗保险相比，私人健康险是一种自愿参加的制度。

而社会医疗保险更多的是追求医疗卫生服务按需要分配的公平原则，看病就医的时候不看支付能力多强。成熟的医保制度自付水平不高，因为设置自付的目的不是为了增加筹资，而是为了防范道德风险——严重的情形叫欺诈骗保。

典型国家医保模式中，英国、加拿大等是国家卫生服务体系；德国、法国、日本等是社会医疗保险；新加坡、马来西亚等是医疗储蓄账户；在发达国家中只有美国真正把商业健康险作为一个主体制度。

美国除了商业健康险外，还有针对65岁以上的老人和穷人的medicare和medicaid制度，二者属于社会保障，当然美国更愿意称之为公共保险。为什么政府必须要出手呢？因为商业保险保不了这两类人群，一类是高风险人群，一类是付不起保费的人群。

一个制度要怎样发展，其实取决于这个国家的基本制度框架。比如我们探讨商保的时候经常对标美国，说美国的商保占比多少，覆盖了多少人群等等，其实这样对比是不对的，为什么呢？因为我国的基本制度框架与美国的框架并不相同。

商保和社保的关系主要有三种类型，一是替代型，即商保和社保是替代关系，要么参加商保，要么参加社保。除美国外，典型的还有德国。

德国要求公民有参加社保的义务，但是高收入人群、公务员群体可以跳出来参加私人保险，当然德国的相关政策反复调整修改了好多次，因为这里面有一个悖论——表面上一部分人群参加私人保险可以减轻社保的负担，但高收入人人群往往健康状况更好，从而也可能使得剩余人群的健康风险相对更高。

例如，有些高收入人群参加私人保险，但是老了以后又想参加回来参加社保从而加重社保的负担，于是德国就修改了相应的条框来限制这类过于“任性”的行为。

二是补充型，即商保作为社保的补充，分为服务补充和费用补充两类。前面立方体的深度和高度与其对应。

三是附加型，即商保来提供附加价值，增加选择权、追求服务质量和舒适度。英国的商保主要提供这类保障。

我们经常抱怨我国的商保发展的不太好，但是从商保占卫生费用的比重来看，其实我国能排到全球的前列，比如我们国家去年的卫生总费用是七万多亿，其中商业健康险原保险保费收入超过8000亿。

全球范围内商保占卫生总费用的比重超过10%的国家很少，特别是发达国家。但从结构上来看，8000亿中重疾险占比较高，其属性接近于寿险，而非国外以补偿医疗费用为主的医疗险。

04

商业健康险的相关争议

总体而言，个人卫生支出的水平跟这个国家商业健康险或者私人健康险的占比并没有特别相关的关系。从全球范围来说，除了美国以外，商业健康险在其他各国其实也都发挥了应有的作用，但是它还是存在一些相关的争议。

第一，造成获得医疗服务的不平等。商保跟社保追求的价值是不一样的，社保追求按需要分配基本的医疗卫生资源，保费跟收入有关，跟个人健康风险无关；商保则依据风险定价。

社保的保费，高收入人群交的多，但看病的时候大家都是一样的；商保根据疾病的严重程度，按相对风险分数来定价，实际上从某种程度来说，它是按照支付能力分配资源。

此外，还有医生在公立和私立机构的多点执业引起医疗服务不平等的争议，相当于可以通过付更多的钱优先购买到医生的服务，当然这是比较极端的观点，并不是所有的专家都赞同。

第二，对商保进行补贴的合理性，有专家认为补贴商保就是间接补贴富人。

第三，部分人群获得商保的能力有限，商保基于风险定价的原则，不能够覆盖所有的人群，有年龄限制，一些有基础疾病的人群也被排除在外。

第四，管理成本过高。

第五，增加了医疗系统的复杂性。

05

我国商业健康险发展现状

商保参加社会医疗保险的方式有两种，一种是单纯管理服务（ASO），一种是承保。国内很多商保公司最后不愿意承担基金超支的风险，就只开展单纯的经办服务，这两种方式是有区别的，后者才是真正的保险人角色。

目前商业健康险已成为我国发展速度最快的商业保险险种。2020年，商业健康险原保险保费收入8173亿元，赔付支出2921亿元；健康保险保费收入占人身险保费收入的比重为24.5%，占总保费的比重为18.0%。

这二十年来我国商业健康险的筹资水平增速是非常快的，但赔付支出占比与主流发达国家相比太低。我们的商业健康险的发展水平——比如保险深度和密度，现在与发达国家相比还是有明显差距，但也反过来提示我们的商业健康险还有较大发展空间。

06

如何充分发挥商业健康保险的作用？

要充分发挥商业健康险的作用，我认为有以下几个方面：

◉第一，充分发挥补充作用。一是在基本医保基础上，提供补充性高保障、可漫游的保险产品；提供健康保险，覆盖医院以外的服务；覆盖家庭成员。二是承办城乡居民大病保险。三是参与基本医疗保险经办。

◉第二，创新服务，比如开展健康管理、健康保险+互联网医疗、医药福利管理、一体化服务等。打破过去仅仅是为医疗风险进行分摊的机制，主动对参保人的健康风险进行干预，减少支出。

国内也探索了商业健康险和家庭医生签约服务结合的模式，为基层医疗机构增加了筹资来源，满足患者多层次的需求，保险公司也可以对参保人健康（需求）进行有效管理，创新运营模式。

国际上，对商业健康险监管的目标是可持续性、消费者权益保护和可负担性。这里不做赘述。

07

支持和促进商业健康险发展的相关建议

对于促进商业健康险更好的发展，我有以下几点建议。

◉第一，坚持社会医疗保险“保基本”，清晰界定社商关系；对医疗互助制度进行监管。现在社保和商保的边界看起来清楚，但其实并不那么清楚。

比如说要依法参保，但是并不知道依据的是哪部法律，也就是说可以选择不参保，在不参保的情况下，商保和社保就不是简单的补充关系，有可能是替代关系，换句话说就是参加了商保，不参加社保，其实现在是不违法的。

如何清晰界定制度的边界呢？从卫生公平的角度来讲，在筹资水平既定的情况下，我们的观点是宁愿保障的范围小一点，也要使报销水平提高一些，这样对低收入人群有利。如果需要更多、更丰富的服务，通过自费或者商业健康险解决保障问题，简单来说这个原则叫“土豪随意”。此外，还需要对医疗互助制度进行监管，而不是像现在这样缺乏监管主体。

◉第二，加强政策倡导，提高参保人对社保、商保、互助制度的理解水平；建立商保产品信息比对网站。

◉第三，基本医疗保障购买商业健康险服务，包括经办、承办、监管、评估等。

◉第四，制定医疗保障数据共享规则。现在一些商业健康险公司可能会抱怨说没有医保相关数据，其实不光是医疗保障这个领域，整个医疗健康领域的数据隐私保护和共享规则都是匮乏的。

◉第五，优化税优健康险政策；完善普惠型健康险政策，关注其效果和可持续性。

◉第六，支持商业健康险服务创新：整合预防和健康管理、促进医疗健康服务纵向整合。

顾雪非

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、医疗保障研究室主任

博士，教育背景为临床医学、卫生管理和社会保障。主要从事医疗保障、卫生经济相关医改政策研究，曾参与国务院城乡居民医保整合、十四五医疗保障规划研究、全国公立医院综合改革效果评价、基本医疗卫生与健康促进法基础研究、健康中国战略平行研究等工作。