圆桌实录 | 赵启彪：探索社商合作新模式-成都多层次医疗保障体系建设的思考与实践

导读

在“医保商保，如何共赢？”-第36期卫生政策上海圆桌会议上，成都市医保局医疗保险处赵启彪副处长，介绍了成都市多层次医疗保障体系建设的思考与实践，分享了惠蓉保的创新做法。

他认为，围绕“保障+服务”、“疾病灾难性支出保障”、“群众身边的保险”的思路，将社保商保的优势与劣势互补起来，会有利于完善多层次医疗保障体系。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

正文字数丨5595字

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▲ 赵启彪 成都市医保局医疗保险处 副处长

无高深理论，做朴素实践的医保人。今天我主要分享一下我们对多层次医疗保障体系建设的思考和实践。

01

多层次医疗保障体系建设历史

一个制度的创建从来都不是容易的，不管是社会医疗保障体系的建设还是商业医疗保障体系的建设。要真正建立一个体系总会经历漫长的革命，总是伴随着思维的碰撞，时常还会冒出火星子。 

我把社会医疗保障体系的建设总结成三场革命。

第一场革命是城镇职工基本医疗保险体系的建立，这是一场体制革命。城镇职工基本医疗保险体系的建设是伴随着经济体制的改革建立起来的，通过城镇职工基本医疗保险体系的建设，推动了保险从单位人向社会人的转变。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），这一政策的出台，正式拉开劳保医疗向社会保险的转轨，成都紧随国家改革大潮。成都的医疗保险改革始于2001年，2009年修订，基本形成了城镇职工基本医疗保险政策框架。目前，法定参保的意识已深入人心，城镇职工基本医疗保险制度已经成为我们基本医疗保险制度的绝对主力，截至2019年参保人数已达996万。

第二场革命是城乡居民基本医疗保险制度的建立，这是一场观念革命。其核心要义是改变群众对社会医疗保险的认知。城镇职工基本医疗保险建立后，非就业人群面临保障缺失，国家先后建立了新农合制度、城镇居民基本医疗保险制度，后来印发了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，完成了两项基本医疗保险制度的顶层设计。

按照国家顶层设计，我市率先于2007年即按照“一制多档、城乡统筹”的思路，率先启动制度整合工作，将碎片化的非就业人群保障制度实行横向整合，建立了城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。

目前，我市城乡居民基本医疗参保数已经达到837万，群众定期参加城乡居民基本医疗保险的理念已经深入人心。其实一开始在做城乡居民医疗保险的时候，老百姓时常不理解，我市上一代医保人有不少走街串巷、爬坡上坎去扩大参保覆盖面的经历。但实践证明社会医疗保险必不可缺，可见，城乡居民基本医保制度的建立是一个历经时间洗礼的观念转变过程。

我市城镇职工和城乡居民两项基本医疗保障制度参保人数大概1800多万，市级统筹单元基本医疗保障的数量在全国排在前列。

第三场革命是补充医疗保险制度的建立，这是一场治理方式的革命。基本医疗保障制度建立后，群众的基本保障需求得到了满足，但运行过程中，我们发现基金对重特大疾病的保障力不足。

于是，我们在不增加参保主体缴费负担的情况下，通过增强个人账户互济功能，优化统筹基金支出结构两项举措，分别于2009年、2013年建立了大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险制度这两项补充医疗保险。

城乡居民大病保险是自上而下的建立，主要针对城乡居民参保者。大病医疗互助补充保险制度面向所有基本参保者一体化供给，在补充制度上率先探索真正意义上的公平覆盖。两项补充制度的建立实现了参保者人人有补充的目标，以有效地缓解患者负担，提升对重特大疾病的保障。带来重特大疾病的保障提升。

02

多层次医疗保障体系建设现状

成都历经三场革命，建设成了一个多层次社会医疗保障体系。但从更为宏观的格局审视我们的体系，我们可以得出一个基本结论：社会医疗保障体系虽然已层次分明、成熟定型；但商业健康保险尚未发展成势、普遍铺开。

社会在发展，群众美好生活的保障需求在动态提升，我们不能躺在过去的功劳簿上睡大觉，需要我们在制度体系中查漏补缺，抓住涵盖“社会医疗保障体系、商业医疗保险体系”为主要构成的多层次医疗保障体系的短板，以《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）设定的改革发展目标，继续强基架梁，推动商业医疗保险体系发展。

03

商业健康保险的发展

社会医疗保险要支持商业健康保险发展，必须把握彼此的定位和优势。

商业健康保险有其短板，从宏观上看，群众对商业健康保险的消费理念尚未完全孕育，发展成势，大家普遍感觉商业健康保险可有可无，而不是必须品。

分析宏观现状背后的微观原因，主要可以总结为四个方面：一是因参保量有限，不能有效发挥大数法则，造成产品性价比不高；二是理赔信息不够透明，程序复杂，致使群众信任基础薄弱；三是有效创新不足，产品同质化程度很高，导致产品针对性不强。四是保障主力的社会医疗保险理解不够深入，从而与社会医疗保险保障的衔接度不够。

与此同时，商业健康保险更有其先天的优势，一是精算能力强，专业性高，具有灵活的薪酬体制，能够聘请专业能力强的精算人才和管理人才；二是市场化强，体制机制灵活。社会医疗保险规范性文件的出台，需要经过专家认证、征求社会公众意见等过程，从酝酿到最终出台，需要半年以上的时间。但商业健康保险只要发现风险可控，即可快速推出监管规定的新产品。

换言之，商业健康保险的短板，就是我们社会保险的优势；社会保险的劣势，就是商业健康保险的优势。我们如果采用有效措施将双方的优势与劣势互补起来，有望为国家发展完善多层次医疗保障体系找到战略和实践支撑。

成都出台《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》的核心逻辑

探索商业健康保险与社会医疗保险融合发展路径，是我们补齐制度短板的重中之重。基于多层次医疗保障体系的现状和思考，成都市于2020年4月出台了《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》。

这个指导意见是全国医保系统中第一个支持商业健康保险发展的文件，其核心逻辑在于以医保的非基金资源换商业健康保险的性价比，就像我们推动基本医疗保险制度改革一样，以此开启商业健康保险发展的序幕。

该文件核心逻辑的落脚点在两处。

◉第一，什么是医保的非基金资源。我们认为医保有三个方面的非基金性资源。

一是数据，参保人沉淀了大量的医保数据，真实性高、结构性好，可用于设计、校验商业健康保险产品设计，将大幅提高产品的针对性的同时降低产品赔付风险。每个数据、每个字节都是我们用医保基金买来的。

二是流量，社会医疗保险到现在已经发展了20年，20年的口碑积累，使得老百姓比较信任社会医疗保险，其已获得群众的广泛“点赞”，用我们的信用流量为靠谱的商业健康保险背书，将扩大产品覆盖面，可能更有利于用低成本的代价去，做实大数法则。

三是渠道，商业保险公司要想进入成都市2000多家定点医疗系统，可以说这是不可能完成的任务。但是社会医疗保险已经建立了这个渠道，这个渠道既是决算渠道也是风控渠道。成熟的经办网络、有效的资源链接能力等都是渠道，我们可以将这些渠道借给靠谱的产品使用，降低产品的中间业务成本，回馈于民。

◉第二，支持什么样的商业健康保险发展。支持普惠性的，群众可感可及的商业健康保险。

总体来说，此类产品具有四大形态。

一是参保限制少，参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的均可自愿投保；

保费不与个人疾病风险挂钩，也就是说保费要和风险脱钩，在更大的范围内实现风险平移。

二是参保费用低，做到人人可及，力争惠及每一位参保群众。

三是保障重点突出，要针对基本医疗保险所不能及的地方着力和提供服务，重点保障大额疾病支出和基本医疗目录外的药品、耗材。

四是服务附加值高，为参保者提供就医服务、资金垫付、健康咨询、健康管理、患者随访等方面的增值服务；提前做好健康干预，优化就医体验。

在《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》引领下诞生的具体试点项目

我们根据《指导意见》这一文件的规划，完成逻辑框架的搭建之后，属于出国旅行性项目，风险较高。基于市场主体的申请，我们采用试点推行，诞生了成都市首个普惠式商业健康保险试点产品“惠蓉保”。

惠蓉保的参保人群面向四川省直、成都市基本医保参保人，不限年龄、职业；参保条件为不限健康状况，既往症也可购买；参保方式为个人自愿缴费、单位团体统一参保。目前，承保的保险公司共有11家，保费为59元每人每年。

按照商业健康保险发展的规律，基本运行三年才能发现趋势性问题，基本做到产品定型，风险可知。在试点第一年，因为产品缺乏运行数据为测算支撑，与预期设想的目标有一定差距。

第二年我们针对第一年的情况继续围绕“保障+服务”的思路，围绕“疾病灾难性支出保障”和“群众身边的保险”做了一些改变。

◉第一，保障责任，支付比例为75%、限额为100万元。

一是医保范围内医疗费用，保障类别为因疾病/意外导致的住院、门特、单行支付药品、高值药品、政策内罕见病药品；免赔额大幅度降低，连续参保的免赔额从2万降到1万3，首次或非连续参保的免赔额从2万降到1.8万；报销比例为75%（既往症同等比例）；保障额度为100万元。

二是医保范围外重特大疾病药品费用，拟定药品遴选的原则性指导意见，由市场主体自行组织实施，产生了38种治疗重特大疾病的药品；基本医疗目录的抗癌药品再加上惠蓉保特药目录的抗癌药品，基本可以实现市面上已经面世的专利原研的抗癌药的支付全覆盖。

特药目录免赔额从2万降到0元；报销比例为75%（首次参保之前发生疾病、或中断参保期间发生疾病的免赔）。

之所以在保障责任上，将连续参保和首次参保进行区别，是因为我们要通过政策工具的组合防范短期商业健康保险的死亡螺旋，一定要让连续参保人员有获得感，让更多的健康人群能因此留下来。

◉第二，增值服务，包括3项关爱服务（健康专栏、专家讲堂、肿瘤早筛服务）、3项就医服务（在线图文咨询、线下公益健康服务、分诊服务）和5项药品服务（特药服务、用药咨询、患者用药随访、新药试验协助、慈善援助指导），共计11项增值服务。

2021年惠蓉保整体参保人数达390万，较去年增幅为25.8%，医保参保人口覆盖率超过21.3%。虽然相对成都市医保，惠蓉保的参保量看起来不高，但是我们有一个特点，就是坚持市场化的方式，我们只负责对这个产品进行宏观上的指导，进行数据上的赋能，最终推广还是由商业保险公司自主进行，这就坚持了商业保险的基本属性。总体来说2021年惠蓉保的平均参保年龄是44.4岁，女性参保者大于男性参保者。

04

怎样体现群众身边的惠蓉保

为了切实防范商业健康保险的死亡螺旋，我们第一年给惠蓉保的定位是疾病的灾难性支出保障。现在多加了一个定位，即群众身边的惠蓉保。做实四大举措，来打造群众身边的惠蓉保。

◉第一，让特药“用起来”。召集医疗机构责任医师、特药生产企业，宣传培训“惠蓉保”特药目录，推动实现应用尽用。

◉第二，让健康服务“动起来”。建立健康服务促达率提升方案，动态跟踪评估、适时调整，确保未享受报销待遇的参保者有感受，促进连续参保。

◉第三，让宣传推广“活起来”。建立承保年度“全流程、融媒体”的宣传措施，不断提升扩散“惠蓉保”的影响力。不能在百姓来参保的时候再宣传推广，平时也要通过健康讲座等方式进行宣传推广，让群众持续感知到有这个产品。

◉第四，让理赔服务“快起来”。不断优化便捷化结算平台，提高线上承载能力和效率；标准化完善服务流程，拟定简单易懂的线下网点服务手册，推动实现“简单化”商业健康保险服务模式。

惠蓉保便捷化理赔有1.0和2.0两个版本，2.0版本又有两个类别，一个类别是实现商保的零资料赔付，即商保基于医保赔付数据给患者提供理赔。提前把惠蓉保的报销公式植入医保系统，并将商业保险公司产生的数据汇集到医保系统，医保系统算出结果后推送到商业保险公司，商业保险公司根据这个结果直接拨付。以医保数据和运算的信用为商业保险公司的风险做背书。

另一个类别是建立一个惠蓉保理赔数据公开查询的平台，客户可以授权看到自己的医疗费用数据情况以及惠蓉保赔付差距情况等。通过信息公开实现和客户之间的信息对称，通过信息公开把矛盾消弭在最前端。

05

几点启示

通过实践和思考，我们针对未来发展有几点启示。

◉第一，在功能定位上，要立足于疾病灾难性支出的底线保障。因为我们定义的惠蓉保这个产品，并没有大包大揽的能力，主要是解决对老百姓生活和家庭长远影响最大的医疗费用的问题，我们认为就是疾病灾难性支出的保障，这与产品保障和保费设计紧密相关。所以我们认为普惠性商业健康保险不能把保费提得太高，把责任大包大揽，应该立足于疾病灾难性支出的底线保障。

◉第二，在运行目标上，要千方百计做到可持续。这个可持续并不是说一开始就把保障方案设计得多完善，保障水平多高，而是一定要保持均衡，坚持审慎的态度，通过前期的数据积累来逐步渐进地调整方案，给自己一定的战略腾挪空间。

◉第三，在保障责任上，要锚定重大疾病药品。为什么不讲耗材服务项目？因为耗材大多不具有费用的长期性，并且耗材的类别管理起来特别复杂。

◉第四，在推广策划上，要精准定位直达人心。现在惠蓉保的参保者达到300多万，各个参保者的认知水平参差不齐，如果把产品设计得很复杂，就会有参保者看不懂，从而可能产生怀疑，引发矛盾。所以在产品设计和推广上要用最简单的语言，最平实的语言来解释这个产品的内涵。

◉第五，在各方利益上，要坚持科学平衡。既要考虑到商业保险的发展、患者的利益，也要考虑到医院的利益、医保部门自身的工作职责，还要考虑到高层次医疗保障建设的意义。一个产品的推出不应仅考虑产品本身，更要考虑商业保险未来的开局谋篇。通过普惠让老百姓了解这个产品，从而积累数据，然后慢慢增加商业险，迈向个性化的服务。要打下坚实的基础才能进一步发展高端的商业险。

◉第六，在运行趋势研判上，要坚持长期主义。所谓长期主义，不能用预测代表实际、短期代表长远，局部代表整体。而要作冷静的思考者、沉着的应对者，以一定长度的时间片段，发现规律。

◉第七，在生态构建上，要坚持市场治理机制。市场化的商业健康保险产品，一定要有政策导向，政府提供宏观的指导，商业保险公司自己承担责任。然后，机遇市场氛围和数据支撑，丰富个性化保障服务。

◉第八，在产品工具上，要有效归纳合理运用。关联到保费支付的工具，如起付线、限额等，要在“福利刚性”的原则下，谨慎使用。可更多用于体现连续参保者的待遇优待。与保费支出关联弱的工具，可面向全体参保者一体化供给，提升产品整体品质。

总的来说，惠蓉保这个产品可以说是新时代中国特色社会主义下的一种特殊商业险的形态，在未来，它或许可以搭建起拉通社会医疗保险与商业险之间的桥梁。

赵启彪

成都市医疗保障局医保处副处长

从事医疗保险政策工作多年，先后参与了长期照护保险试点、门诊特殊疾病改革，重特大疾病药品分类管理、国家组织药品集中采购和使用、“六省二区”冠脉球囊集中带量采购、多层次医疗保障体系建设试点等多项重大改革任务，具有较为丰富的医疗保险管理实践经验。