圆桌实录 | 邵晓军：德国商业健康险如何生存？-德国商保与医保融合发展与实践

导读

在“医保商保，如何共赢？”-第36期卫生政策上海圆桌会议上，太平洋人寿首席医疗官邵晓军博士 ，介绍了德国商保与医保融合发展与实践，分享了德国商业健康险的创新模式。

他认为，在政策的支持下，德国的商业保险在与法定医保的融合和竞争中，提供了更广泛的选择和保障，使得德国的整个医疗体系更加强大，不少应用值得我国商业保险借鉴。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

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▲ 邵晓军 博士 太平洋人寿 首席医疗官 

中国的商业保险还在起步阶段，大家也都对商业保险抱有很多的期待和关注，我想分享一个和中国医疗保障体系非常接近的国家，也就是德国，他们的商保和医保融合发展的过程与实践。

德国位于欧洲中部，2020年其卫生总费用占GDP的11.2%，人均医疗卫生上的支出为4712美元，个人医疗负担为13.5%，保障民众享有高水平的医疗卫生服务。2017年，德国人均期望寿命达到了81.1岁，5岁以下儿童死亡率为3.3‰，均处于世界领先水平。

在新冠疫情发生过程当中，德国对疫情的防控做得还是比较好的，而且不仅可以照顾自身国家的病人，还可以接纳欧洲周边国家的病人。所以德国的医疗保障体系和医疗服务整体运作还是做得比较好的。

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德国医疗保险制度的历史背景

从历史上来看，德国是世界上第一个建立起现代社会保障制度的国家，由铁血宰相俾斯麦领导建立。1883年颁布《疾病保险法》首次建立了国家层面的医疗保险制度，规定雇主必须按一定比例为雇员缴纳保险费，这种普惠性和强制性成为日后世界各国制定社会保险政策的重要参考。我国的社会保障体系与德国的整个医疗保障体系其实是非常相近。

02

德国的保险体系“双元并立，结构互容”

法定健康保险和商业健康保险构成了德国的双元制健康保险体系，其中法定健康保险大约覆盖89%的人口，商业健康保险大约覆盖11%的人口，所以主体还是法定医保，和我国的医保人口覆盖率是很接近的。

对比法定医疗保险和商业健康保险，可以看到在运作方面，法定医疗保险是公法实体，由113家疾病基金运作。最早当俾斯麦建立医疗保险制度的时候，有很多的行业协会比如手工业者、金属业者，煤矿工人通过同业公会建立了基本医疗保障，进一步发展到跨区域大型疾病基金AOK。

商业健康保险是私法企业，由43家专业健康保险公司运作，德国有规定，只有商业健康保险公司才可以运作健康险。这样的规定是因为健康险和其他保险不同，需要专业性的运作。

在保险费方面，法定医疗保险的保险费与收入挂钩，基本费率为总工资的15.5%，雇主和雇员各支付50%的保费，家属无需额外缴费即可获得保险。而商业健康保险是面向风险的保险费，为年收入高于52,200 欧元每年的居民提供商业健康险，也就是说商保还是高收入的人群为主。

在服务方面，法定医疗保险以基本医疗疾病治疗为主，商业健康保险以高质量，个性化医疗服务为主。

在合同方面，法定医疗保险是强制性的缔约形式，而商业健康保险是自愿加入，合同约定的形式。

在基金的风险结构方面，法定医疗保险是基于风险结构调整。而商业健康保险基本上是根据投保人的健康状况来决定相应的费用，原则上不做平衡。

2007年以来，德国政府先后颁布了《法定医疗保险强化竞争法》等法律法规进一步调整和完善制度体系，建立风险结构基金鼓励竞争。在颁布法律之前，投保人不能在法定医疗保险的113个疾病基金之间转换，也就是说当投保人加入一个疾病基金之后，就要一直留在加入疾病基金，这会导致各个疾病基金之间没有足够的竞争。

为解决这一问题颁布了《法定医疗保险强化竞争法》来鼓励竞争，投保人可以在各个疾病基金之间的转换，但是疾病基金之间的转换又会带来一个问题一旦投保人有重病或者严重既往疾病的情况如何保障在不同疾病基金之间转换转换通过高风险的风险结构健康基金的运作来解决这样问题，这个基金来自三个方面，一方面来自各个疾病基金缴纳一部分的费用，一方面来自投保人缴纳的同收入挂钩的保险费中的一部分，还有一方面来自国家，国家成立了中央卫生基金，从政府的税收里分担一部分来支持基金运作。

比如癌症病人从一个疾病基金转换到其他的疾病基金之后的费用就是由RSA风险结构健康基金支持的，因为有这部 分的基金支持，使整体的未来赔付就会比较平缓，解决了逆选择的问题，也部分解决了医疗险死亡螺旋的情况。

所以商业健康保险和法定医保融合、竞争，商保就需要提供更广泛的选择和保障。

现在的商保可以提供更完整的保险保障，在门诊保险保障中，商保患者可以自由选择医生，在住院保险保障中，可以选择单人病房；在牙科保险保障中，法定医保仅保障基本的牙科治疗，但是复杂的牙科治疗，比如种植、牙冠等，法定医保是不报销的，这些都放在商保领域，商保可以保障；在旅游医疗保障中，法定医保仅保障个人在德国地区的医疗费用，一旦出国之后就是由商业健康保险来提供更全面的保障。

03

德国商保

德国的商保诊疗目录是医疗服务收费的专向目录，通过立法成为联邦法规，确定医生专业服务的报酬，其包含基本医疗所不包含的一些全科、专科以及牙科的个性化医疗服务，同时支撑了德国整套医疗服务体系的发展。

德国和中国差不多，主要是由公立医院提供医疗服务，商保医疗服务的费用定价远高于基本医保，可以来调整激发公立医院医生的积极性，公立医院医生除了诊疗法定医保病人之外，也可以有一定的时间来接受并诊疗商业健康保险的病人，最终医生的收入可以和医院之间进行分成，这也解决了多点执业的情况。

2000年以前，德国的商保和中国是一样的，基本上只提供财务保障，还没有提供个性化的医疗服务，这个时候，商业咨询和商保公司共同提出了第二健康市场的概念，法定医保是保基本医疗部分的保险，但是除此之外，还有更多的个性化的健康医疗服务。

德国的商业保险进一步开发了服务+保障的产品，其实对商保公司来说，它更有动力做预防性医疗服务。也就是从事后理赔发展到主动的个性化的健康干预，以此来预防疾病，最终减少理赔，达到保险公司和投保人双赢的局面。

目前的基本医保仅仅以治疗为目的，但是我们可以看到商保后续的发展可以结合到很多的领域，比如在没有得病的时候可以加入到预防性服务；得病之后可以结合疾病管理，特别像慢病是商保未来费用支出的一个很大的病种，如果是得了很严重的疾病，可以做个案管理；出院之后又可以结合康复服务，这样就是提供了全流程的服务体系。所以在市场发展过程当中，会发现其实第二健康市场会远远超过基本医保的市场。

德国的商业健康保险公司，开发出了把体检融合到保险OPIMED产品，通过提供预防性医疗服务产品开拓“第二健康市场”。我们现在的体检其实是标准化的体检套餐，不管年龄、性别等个性化因素，但OPIMED产品提供医生对客户健康预防的新型平台，个性化提供预防保健(血栓形成的检查、预防血栓风险、动脉粥样硬化检查、骨质疏松症检查、优化肠癌预防、子宫颈癌风险评估等)、生活方式服务满足客户对健康服务的需求。

另外当客户不幸确诊严重甚至危及生命的疾病后，通过BestCare保障计划尽快帮助求诊优质医生。这就发挥保险公司的作用，不仅提供财务保障还可以提供更优质的医疗服务。

04

商业健康险使得德国医疗体系更为强大

商业保险公司的存在使得德国整个医疗体系更加强大，因为有了商保之后，对于医疗体系来说增加了收入。

德国2019年来自商业保险的额外收入共计就有127亿欧元，包括门诊、牙科、住院、自然疗法和其他等部门都有支付方提供相应的服务，中医在德国是受到肯定的，像针灸、草药等治疗费用，在德国都是由商业保险支付的，法定医保是不支付的，商保使中医在德国得到了最大程度的推广。

商业保险也使得门诊服务收入增加，2019年每家医生执业诊所受益于商业保险收入额外增加5,5302欧元，这个就是除了基本医保以外，商保给整个医疗体系额外的支持和补充。

另外就是商保对创新药物的支持，德国商业健康险协会PKV下属卫生经济研究中心公布的数据显示了创新药物在德国获得批准的速度很快，一种新的抗癌药物在欧洲批准后仅82天，就可以在德国市场上销售；而欧盟平均需要445 天，可见商业保险更多、更快支付创新药物。

虽然商业健康保险的规模并不是很大，但却是德国整个医疗体系的稳定因素，法定医保和商业健康保险之间的竞争对大家有利，这种竞争可以使法定医保的支付保持高水准。在效率方面，德国的等待治疗时间同比其他国家更短，商保在其中扮演了很重要的角色。

德国的医保治理体系是多种因素互动的多层面复合体，要形成这样一种体系需要有一个很复杂的、协同的工作。

在这个体系系统中，联邦卫生部仅仅只是政策的制定者，政策执行过程当中各个协会充分发挥了其自身的专业作用，是一个自我管理的组织，比如商保有商保协会，法定医保有法定医保协会，医院有医院协会，医生有医生协会，几个协会共同讨论并制定每年相关的保费费率和政策，使得这个系统可以有效运作。

对商保而言，协会的作用是很强的，协会统一了商保的43家公司共同制定了商保目录，这个商保目录制定完成之后还要每年进行相应的更新，整体上支持了医保体系的运作。

05

不断改革和发展德国医疗卫生体系

商保的发展其实离不开政策方面的支持，2003年法定健康保险改革法案推行DRG按病种支付并建立完整管理体系，商业保险加速发展健康管理和个性化医疗服务。目前德国DRG按病种支付运作了17年，也是目前世界上最精细化的DRG体系，DRG代表了医疗支付的透明化还有效率的提升，效率提升之后使德国整个医疗体系的性价比也提升了。

2007年的《法定医疗保险强化竞争法》，推进了整合式医疗服务产生黑森林模式，人群健康管理很重要，德国在做人群健康管理的时候引入了支付共担风险机制，这个模式是被WHO高度推崇的人群健康管理的模式，现在在德国以及欧洲地区也得到了推广。

另外还有2020年的数字化和创新医疗优化法案（《数字供应法》-DVG），从2020年底开始，德国就规定医疗数据在安全、脱敏的情况下向科研机构开放并进一步支持远程医疗的发展。这项法规通过专项创新基金进一步加速法定医保和商保数字化进程简化行政流程，并提供更多数字创新的机会。

他山之石可以攻玉，我们可以通过学习德国商保和医保融合的实践经验，将之应用到未来中国商业健康保险的发展当中。

邵晓军

医学博士，中国太平洋人寿保险股份有限公司首席医务官

曾担任国际再保险公司首席医务官并参与多个医学研究的咨询项目，健康险的医学评估项目以及政府组织的健康险相关课题，曾担任国家卫健委医学编码与支付方式研究中心客座研究员，全国医疗服务项目规范编码工作组长并在此期间独创性建立中国诊疗操作编码(CCHI)体系。牵头组织了中德国两国卫生部的医院管理合作项目，并担任中国医疗服务操作编码课题组与 DRGs 项目的顾问。创建用于医保、个险和长护领域的大数据预测和分析模型，DRG 优化分组方案和大数据分析平台获得多项专利实现科技赋能保险。