圆桌实录 | 程智涛：为重疾患者精准“减负”-珠海市完善多层次医疗保险体系的创新探索

导读

在“医保商保，如何共赢？”-第36期卫生政策上海圆桌会议上，珠海市医疗保障局党组书记、局长程智涛，结合了惠民保-“大爱无疆”项目的实践和深化发展，介绍了珠海多层次医疗保险体系的创新探索历程。

她认为，政府主导或引导，医疗保险、商业保险、慈善援助深度融合的社会治理新模式，可与基本医保形成互补、互相促进，能切实减轻投保人高额医疗费用负担，促进了医药行业健康发展，还能推动营造良好的社会氛围。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

正文字数丨5705字

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▲ 程智涛 珠海市医疗保障局 党组书记、局长

精准扶贫是我国的三大攻坚战之一，而致贫因素中很重要的一点就是因病致贫，因此所有的医保人都有一个梦想，即能让所有参保人由个人负担的医疗费用在可控的范围之内，我们珠海市医保人也同样一直在追求这个梦想。我们曾经设想过，是否能把参保人个人承担的医疗费用控制在在岗职工平均工资的40%-50%的幅度范围之内，虽然目前暂时还不能做到，但是我们一直在进行这方面的积极探索。

01

为减轻重大疾病个人负担，探索社商合作路径

珠海市通过20余年的努力，建立起覆盖全民的医疗保障体系，实行城乡居民和企业职工医保待遇均等化，住院报销比例达90%以上，较好地解决了参保人基本医保范围内的医疗费用负担问题。

我国基本医保一直坚持的是广覆盖、保基本、低水平的原则，较低的筹资水平决定了它的保障水平。患恶性肿瘤等重大疾病参保人的个人负担问题比较突出。据调查，患重大疾病的参保人个人负担基本在整体医疗费用的50%左右。所以我市探索了社商合作医保的路径。

珠海市社商合作医保发展经历了三个阶段：

◉第一阶段（高额）。通过和商业保险公司的合作解决高额医疗费用。1999年，珠海市与商业保险公司合作，在全省率先推出城镇职工高额医疗费用补充医疗保险，保费为每人每年30元，投保人发生超过基本医保年度支付最高限额4.5万元以上至20万元，且符合规定的医疗费用，由中国太平洋保险公司珠海分公司给付90%。

◉第二阶段（高额+自费）。2012年底，珠海市推出由商保公司承办的补充医疗保险，从2013年1月1日起实施，覆盖全体基本医保参保人，筹资由医保统筹基金支付。主要针对高额医疗费用和15种高额自费药费用补偿。目前，目录中15种自费药已全部进入国家医保药品目录。

◉第三阶段（高额+目录外自费+个人负担）。2018年底，珠海市推出附加补充医疗保险“大爱无疆”项目，从2019年1月1日起实施。由补充医疗保险承办机构承办，按非营利方式运行，保费为每人每年190元，主要解决患恶性肿瘤等重大疾病参保人的大额医疗费用、目录外自费药及个人负担医疗费用问题。

2012年出台的《珠海市补充医疗保险暂行办法》（珠府办〔2012〕68号）规定：“附加补充保险项目包括医疗费用个人负担部分的再补偿、重大疾病的现金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。附加补充保险项目由政府鼓励和引导，补充医疗保险承办机构开发，由参保人以团购的方式自愿购买。”

当时实施重特大疾病保险的时候留了一个政策口子，希望可以在重特大疾病费用保障方面再有所作为。2016年珠海市把各个医疗保险制度统筹起来，实施医疗保险一体化，用一个制度把原来碎片化的医疗保险制度统一了起来。

2016年出台的《关于印发<珠海市基本医疗保险个人账户管理办法>的通知》中第十一条明确规定了个人账户可用于支付参保人及其相关人员发生的购买《珠海市补充医疗保险暂行办法》中附加补充保险项目费用和购买商业健康保险及大病救助保险费用。但个人账户支付商业健康保险及大病救助保险费用的具体办法，由市人力资源和社会保障局另行制定。

珠海市补充医疗保险每三年度通过公开招标确定新的补充医疗保险承办机构，目前已完成第三次的招标工作，当前承办机构为中国人寿珠海分公司。因此，附加补充医疗保险承办机构也是通过补充医疗保险招投标确定，由承办机构具体负责项目开发及信息系统建设。

02

创新引入市场力量，药品可动态准入

虽然我们在2012年就预留了政策口子，但是附加补充医疗保险这个项目的开发还是不太容易，因为产品定位不太清晰，保费应该在什么水平、保哪些项目等等这些思路一直没有明确下来。

经过多年的酝酿和探索，2018年时机日趋成熟，经过广泛的征求意见和召开座谈会，2018年底我市印发了《关于实施珠海市补充医疗保险附加项目有关问题的通知》，于2019年1月1日起实施附加补充医疗保险“大爱无疆”项目。创新引入市场力量构建了“基本医保+补充医保+附加补充医保”的多层次医疗保障制度体系。

项目的主要内容包括以下几个方面：

◉第一，确定附加补充医疗保险开发原则。

一是政府支持引导，商保具体承办；二是体现非营利性，实现可持续发展；三是进一步减轻医疗费用负担，增强群众获得感；四是与社保系统对接，便捷理赔服务。

◉第二，明确附加补充医疗保险实施步骤。

一是产品开发。补充医疗保险承办机构自2013年7月承办以来，一直未能开发出附加补充保险项目产品。

2015年下半年，市医保行政部门与省、市总工会联系，就合作开发政府引导的健康补充保险问题进行商讨，双方就健康补充保险的项目具体内容、投保人群、筹资标准、赔付条件及运营费用等进行了充分的讨论。

但工会明确提出几个要求，即不允许参保人带病参加健康补充保险、60岁以上的参保人不能参加健康补充保险、服务费按照健康补充保险项目筹资总额的20%提取。但我们作为政府部门来主导这个项目，这几个要求与我们的初衷不太一致，最需要健康补充保险的人进不来，为此，双方未能达成共识。

2018年，在市医保行政部门、中国人寿珠海分公司、珠海市社保中心、珠海市医保研究会和市内三级医院等共同努力下，经过反复的研究，成功开发了珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目产品。

在开发这个产品的过程当中，我们非常注重征求意见，因为它虽然是商业保险产品，但政府的介入度比较深，所以我们有些拿捏不准，因此在整个开发过程中非常谨慎，广泛征求社会各界的意见，并进行深入讨论研究。

二是申报备案。产品达成共识以后，商保经办机构按照商业保险的产品流程进行备案，走完商业保险公司的流程以后，附加补充医疗保险承办机构需每年向市医疗保险行政部门报备，提交承保险种以及经过银保监会审批或备案的相关文书、《珠海市附加补充医疗保险项目备案申请表》等资料，经市医疗保障行政部门批复后，再正式实施。

三是项目实施。项目产品备案后，每年12月底将项目实施以及产品细则在媒体公告。2018年12月底通过三大运营商给珠海市民发送了项目实施的短信提醒和告知，同时通过媒体广泛宣传。

保费的扣缴主要有两种方式，一种是统账结合参保人（设立医保个人账户）：经参保人权益确认后，统一由市医保经办机构从参保人年初拟下拨到医保个人账户的资金中代扣，或由参保人授权珠海市社会保障（市民）卡开户银行从医保个人账户余额代缴。

另一种是单建统筹参保人（未设立医保个人账户）：参保人可以选择在“中国人寿股份珠海分公司服务号”公众号上进行投保操作和到大爱无疆服务窗口线下申请投保，选择使用普通银行转账，或持直系亲属的社会保障（市民）卡直接刷医保个人账户余额缴费，或直系亲属的社会保障（市民）卡的余额代缴（部分开卡银行）。

我们首年采取由医保经办机构组织团购、反向统一代扣模式，即把统账结合参保人拟划拨的个人账户直接扣下来用于投保，但是同时我们也告知参保人假如不愿意投保的话，可以在五天之内通过多种方式提出退保，我们会在五天之内把钱从原渠道退还，当时有八千多个人申请退出，这当中后来又有三千多人重新投保了。

之所以采取这种模式，主要是基于制度设计的需要、对参保人调查的结果、更好地保障弱势群体的利益、可实现无条件退费这四点的考虑。为了使工作更稳妥地推进，从2019年8月起，我市全力推进权益确认工作，相当于从零开始。

2021年度对产品细则进行了调整，使之更完善，包括：个人负担医疗费用补偿纳入范围从原为住院费用，增加门诊特定病种费用；定额现金补偿关于新型冠状病毒肺炎的扩展责任，支付对象调整为新型冠状病毒肺炎重症患者；特别规定第（五）款，结算顺序调整到珠海市医疗救助之前；增加特定病种筛查项目补偿责任，早发现、早诊断、早治疗。

今年我市新开展的“爱健康”行动，把目标重点聚焦到肿瘤高危人群，建立癌症的早筛、早查、早治。目前主要是以健康问卷作为切入点，对参加了大爱无疆的投保人开展恶性肿瘤风险的评估和筛查，推动高风险人群进行癌症的专项检查，对筛查以后不同危险分层人群进行个性化的干预和连续跟踪等健康管理服务。

根据筛查结果给予不同的干预方式，对没有异常的高危人群提供相关的健康建议和知识宣教；对癌前病变的人群给予一定的服务；对确诊的人群进行相应的理赔，同时进行就医引导和用药的跟踪服务。

“爱健康”行动现已签约三家符合资质的医疗机构，目前三万多人次填写了健康问卷，其中有三千多人次符合筛查的条件，这当中又有92人进行了预约检查，有些人确实发现了患有早期癌症。

四是保费管理。明确按照非营利方式进行运作，产品的可持续性比较强。我们要求90%的费用都要用于投保人的理赔，保险公司提取的管理费用不超过10%，结余的费用一直滚存下去。

值得注意的是，承办机构不再从滚存到下一年度的保费中提取经办费用。此外，假如这次这个保险公司没有中标的话，这笔经费要移交给下一个中标的保险公司。

五是监管评估。承办机构接受银保监部门和市医保行政部门监管，定期将相关数据和实施情况上报市医保经办机构，定期将第三方机构对附加补充医疗保险保障水平、服务满意度等实施情况的评估结果向社会公开。

◉第三，项目保障范围和待遇水平。

目前基本加补充医疗保险保障到是40万到60万，最高支付限额60万，住院报销在90%以上。大爱无疆项目保障最高支付限额可达100万，共有六个报销项目：

一是超高额医疗费用补偿。年度内发生的住院核准费用为60万-100万之间的可以报销90%。

二是恶性肿瘤自费药项目补偿。符合规定的抗肿瘤自费药在1万-30万之间的可以报销90%（带病投保首年报60%）。

三是PET-CT检查项目补偿。新确诊和复发的可以各报销一次，报销比例为60%。

四是个人负担医疗费用补偿（2021年将门特费用纳入）。符合规定的个人负担医疗费用3万元-30万元，可以报销90%。

五是定额现金补偿。首诊并符合规定的10种重大疾病可以有2万元的现金补贴。

六是特定病种筛查项目补偿（2021年新增待遇项目）。符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌等特定病种筛查标准的，投保年度内首次在指定医院进行指定病种的检查项目，检查费可以报销90%。

大爱无疆项目的药品准入没有明确的药品目录，实行动态准入，通过网上申报，符合条件就自动准入，操作非常简单。范围包括基本医保目录以外的抗肿瘤药物，包括化疗药、靶向药、免疫制剂等。准入的条件有：

一是在国内有慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售的抗肿瘤药物可以纳入大爱无疆。一旦药品纳入基本医保目录后自动退出大爱无疆的药品目录，是动态准入和退出的过程。

二是经市医疗保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品。

三是协议期内国家谈判药品中医保支付范围之外的适应症，可纳入“大爱无疆”项目恶性肿瘤自费药补偿范围。

四是“大爱无疆”项目肿瘤自费药目录内的药品取消慈善援助的同时降低价格，在保障投保人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性肿瘤自费药补偿范围。

03

“大爱无疆”项目实施作用与思考

“大爱无疆”项目的推出，率先构建了“基本医保+补充医保+附加补充医保+慈善援助+医疗救助”的五重医疗保障体系，创新了政府主导或引导，医疗保险、商业保险、慈善援助深度融合的社会治理新模式，具有高度的政治、治理、社会价值，是政府引进社会力量完善医疗保障体系的有益探索。

项目运行两年多以来，受到了市民、新闻媒体、商业保险行业、银保监部门、医疗保障部门同行、社会保障学界等各界的积极关注和高度认可，也在一定程度上促进了参保人对基本医保的了解。

项目实施的作用主要包括以下几个方面：

◉第一，与基本医保形成互补、相互促进。从覆盖面来讲，基本医保较好地解决了人民群众的基本医疗保障问题，“大爱无疆”项目的保障范围与基本医保形成了不同层次的精准覆盖和衔接配套。2021年6月1日起，“大爱无疆”项目投保对象调整为珠海市基本医保所有参保人，取消必须连续参加珠海市基本医保满一年的条件。

◉第二，切实减轻投保人高额医疗费用负担。项目实施两年来，累计投保114万人，累计待遇支付7435人、1.44万人次，支付金额约1.9亿元，2020年底结余资金约1.18亿。此外，新冠肺炎疫情期间，项目针对确认新冠肺炎投保人增发2万元现金补偿待遇，我市确诊新冠肺炎投保人22人已全部获得现金补偿。

项目创新引入慈善赠药，促进了慈善事业发展，大大提高抗肿瘤药的可及性，大幅降低了医疗费用负担，提升了我市投保人的医疗保障获得感。

目前，项目有26种抗肿瘤药纳入项目报销范围，纳入项目报销的抗肿瘤自费药均为国内外最新药物。在与慈善赠药的叠加作用下，据统计，2020年保单责任期间内恶性肿瘤自费药项目补偿人数达371人，共发生自费药费用2590万元，人均补偿7万元，平均减负达87.65%，切实精准解决恶性肿瘤投保人医疗费用负担重的问题，为恶性肿瘤投保人开启了延续生存希望的“生命之钥”。

◉第三，促进医药行业健康发展。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，促进医院新技术、新设备、新项目的运用，为投保人提供更好、更高、更精的诊疗服务。截至2021年3月底，我市共有10家医疗机构实现基本医保、补充医保、附加补充医保“一站式”联网结算，实现秒速赔付。

引导肿瘤自费药生产企业通过慈善赠药的方式进一步降低患者用药负担，同时实现“家门口”便捷购药。截至2021年3月底，国家级慈善机构已在我市设立5家慈善赠药点，我市可以获得的赠药品种达43种，涉及15家慈善基金会。

◉第四，营造良好的社会氛围。“大爱无疆”项目推出后，承办机构开展“线上+线下”的政策宣传，每年对运行情况进行公开披露，定期开展第三方评估，提升了珠海参保人对医保的知情权，参与度；推出健康管理服务—“爱健康”行动，促进珠海参保人“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，提升了人民群众的健康保险意识，营造了珠海市民认识医保、了解医保、支持医保的社会氛围。

“大爱无疆”项目的实施时间不长，有人疑虑，这会不会影响到商保的发展空间呢？事实上这几年商业健康保险稳健增长。“大爱无疆”项目的筹资水平不高，仅仅一百多元每人每年，其本质还是一个惠民保，以解决重特大疾病费用为主，适宜大家普遍参与。商业保险更广阔的发展空间是什么呢？笔者认为，商业保险在高端的医疗、高端的健康服务方面的发展空间无限。

其实有了像“大爱无疆”这样的惠民保产品，不管是对基本医保，还是对健康保险，都有一个很好的促进发展的作用。希望社会各界可以用更加宽容、更加包容的心态支持这些产品的发展。而各种惠民保也应保持初心，坚持非营利运行，不断完善产品细则，从而实现可持续发展！

程智涛

珠海市医疗保障局党组书记、局长

负责珠海市医保局全面工作；中国医疗保险研究会理事。从事医疗保障管理工作近20年，具有丰富的医疗保障政策制定及实践操作经验。在任期间创新性地推动珠海市的医疗保障各项改革，如率先建立未成年人医疗保险制度、率先实施居民医保城乡统筹、建立覆盖全民的普通门诊统筹制度、率先实施非营利性商业健康保险附加补充医疗保险项目、职工生育保险和医疗保险合并实施、非就业港澳台居民参保等，珠海成为全国医疗保险制度改革的“试验田”和“窗口”。曾在《中国医疗保险》发表《珠海市门诊统筹制度推进分级诊疗的成效分析与思考》、《珠海市基本医疗保险一体化实践探索》、《多维度多层次推进医疗保障应保尽保的珠海实践》以及定点医药机构管理等多篇文章。