医保商保协同发展的创新探讨【36期圆桌下午场精彩回顾】

7月17日，由上海创奇健康发展研究院主办的第36期卫生政策上海圆桌会议，在上海陆家嘴的中国金融信息中心成功举行，下午主题“医保商保，如何共赢？”，吸引了来自全国各地近200位健康产业资深人士参会，并与演讲嘉宾进行了激烈讨论。

在新冠疫情爆发后，政府与商业保险公司合作的“惠民保”业务突然在各地蓬勃兴起。针对创新药和医疗技术的各种商业健康险业务也雨后春笋般的出现。这些新的发展是否意味着商业健康险发展的春天来临了？

政府主办的社会医保与商业健康险之间如何进行分工合作共赢？邀请了政策制定者、卫健医保官员、学者、院长、产业人士齐聚一堂，深度交流讨论我国医保与商保合作的问题、挑战与创新实践。

下午会议期间，超过33万网友通过创奇健康研究院、新华社现场云、星空学习平台、新浪健康及云鹊医直播平台线上，观看了会议并提问。

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▲  上海创奇健康发展研究院品牌总监 薛 梅

下午的会议在创奇健康研究院媒体品牌负责人薛梅的主持下拉开帷幕。她表示，圆桌会议从2012年9月第一期开始，每年四期已经进行了九年，一直保持初心认真经营，已成为我国最重要的卫生政策学习讨论平台之一。这离不开政府、医院、企业、投资人、媒体的参与，并希望大家能继续支持。

创奇健康研究院创始人和执行理事长蔡江南教授主持了前半场的主题演讲部分，创奇健康发展研究院执行院长俞卫教授主持了嘉宾讨论环节，6位专家进行了分享：

国家卫健委卫⽣发展研究中⼼、健康保障研究部医疗保障研究室顾雪⾮主任，分享了商业健康险在多层次医疗保障体系中的角色和作用探讨 ；

复旦⼤学附属华⼭医院国际医疗中⼼顾静⽂主任 ，分享了医院在引入商业健康险方面的实践；

清华大学医院管理研究院杨燕绥教授，分享了华西妇儿联盟家庭医生互助计划商业健康保险创新；

成都市医保局医疗保险处赵启彪副处长，分享了成都多层次医疗保障体系建设的思考与实践；

珠海市医疗保障局党组书记、局长程智涛，分享了珠海市多层次医疗保险体系探索历程；

太平洋人寿首席医疗官邵晓军博士，分享了德国商保与医保融合发展与实践。

01

商保和医保不一定是补充关系也可能是替代关系

▲ 顾雪非 国家卫健委卫生发展研究中心、健康保障研究部 医疗保障研究室 主任

顾雪非主任先是引用大量数据，宏观的展现了我国不同层次医疗保障的能力和水平，指出在全民健康覆盖的框架中广度尚可，深度和高度还有欠缺。

同时，分享了国际上主流商业保险的概念、医保模式、驱动因素与社保的关系、费用比重等情况，又对其相关争议、参与社保的方式、发展的现状、如何发挥作用、与医疗机构的合作模式等一一详解。

最后，对于支持和促进商业健康险发展，给出了6点相关建议：

1、坚持社会医疗保险“保基本”，清晰界定社商关系；对医疗互助制度进行监管。

2、加强政策倡导，提高参保人对社保、商保、互助制度的理解水平；建立商保产品信息比对网站。

3、基本医疗保障购买商业健康险服务：经办、承办、监管、评估等。

4、制定医疗保障数据共享规则。

5、优化税优健康险政策，完善普惠型健康险政策。

6、支持商业健康险服务创新：整合预防和健康管理、促进医疗健康服务纵向整合。

02

商保精准对接为高端国际医疗“量身”服务

▲ 顾静文  复旦大学附属华山医院 国际医疗中心主任

顾静文主任，从国际化医疗服务概况、商社结合、引入商业保险如何开展工作三方面，结合华山医院引入高端商业健康险的实践经验，理论联系实际展开介绍。

她表示，高端商保公司通过与国际化高端医疗机构紧密合作，打通支付渠道、精准对接优质服务等都发挥了很好的作用，让患者得到了很好的医疗服务。在理赔方面，医保商保叠加报销互相覆盖，社商结合加大了保费降低的可能性。

03

医联体+商保，成就家庭医生服务

▲ 杨燕绥  教授 清华大学医院管理研究院

杨燕绥教授，从华西-家庭妇儿联盟项目启动的初衷和意义谈起，对项目治理的架构、如何评估满足优质高效的体系需求，以及项目依托医联体，引入创新的商业健康保险模式，让家庭医生下沉服务患者的实践经验等进行了全方位的分享。

对于商保如何创新，支持专科医生联盟，搭建利益相关平台持续发展，杨教授分享了三点建议：

1、医疗管理体制改革支持创新发展，直接支付认证医生绩效工资。

2、商业保险管理体制创新，突破寿险、财险的局限，接入健康管理过程，建立开放式共同治理，搭建利益相关人共赢机制。

3、发展模式的两个选择，该项目单独运行为合格计划，互助基金享有免税待遇，提高互助资金占比，坚持微利运营。

04

一定要让连续参保人有获得感

▲ 赵启彪  成都市医保局医疗保险处 副处长

赵启彪副处长，介绍了成都多层次医疗保障体系建设的基本情况、主要做法、初步成效和思考。从微观层面，向大家展示了成都医疗保险体系如何演变为层次分明且保险由单位人向社会人转变的历程。

赵处长指出，成都的社商联合是以《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》的核心逻辑为落脚点，利用非基金资源，在满足参保限制少、保费低、保障重点突出、服务附加值高的条件下，在数据、信用、渠道方面优势互补。

成都惠蓉保有哪些保障和服务，目录如何做怎样调，如何升级服务，特药怎么支付，如何防范死亡螺旋，如何理赔等内容逻辑合理清晰，对设计性价比高的社会医疗保险有非常好的启示。

05

政府把老百姓的利益放在心上

▲ 程智涛  珠海市医疗保障局 党组书记、局长 

程智涛局长介绍了珠海的“基本医保+补充医保+附加补充医保”的多层次医疗保障制度体系的政策背景、社商探索合作的历程和主要内容。

围绕医保的扣缴、特定病种筛查、分层健康管理、保费管理、宣传、监管等方面，展现了大量的数据分享了“大爱无疆”项目的实践成果和深化发展。对解决患恶性肿瘤等重特大疾病参保人的大额医疗费用，以及目录外的自费药以及个人承担的医疗费用负担问题带来了很好的参考。

06

一体化、差异化、个性化的医疗服务

▲ 邵晓军  博士 太平洋人寿 首席医疗官

邵博士从双元制体系、风险结构基金的竞争、保险选择与保障、商保目录、第二健康市场、健康服务整合、治理体系与政策支持等方面梳理出德国商保与医保融合的的典型模式与借鉴经验。

他认为，基于我国与德国医保较为相似的特点，专业性运作和监管、设立卫生基金、完整的保险保障、个性化的医疗目录和服务、预防性和一体化的医疗服务、数据安全性脱敏后分享等方式方法，结合实际需求可以应用到未来中国商业健康险的发展。

07

互动讨论：商保定位、可持续发展、筹资空间等

上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫主持互动讨论环节，杨燕绥教授、赵启彪副处长、程智涛局长、邵晓军博士四位演讲嘉宾与参会者围绕着商业保险的定位，惠民保如何收支平衡，可持续发展，商保参与的筹资空间等话题，展开了热烈的讨论。

程智涛认为，基本医疗保险已解决了绝大部分的医疗费用，补充医疗保险若可精准对接，就能用比较低的筹资错位保障。基金可以收定支，确保收支平衡，有助于可持续运行。

赵启彪认为，城市的人口基数大且呈现净流入的红利有利于商业健康保险发展，当地居民对互联网保险产品的接受程度也很关键。此外选择好同盟和赔付率及核心偿付能力达到一定水平有实力的商保公司合作可以承担及降低风险。

杨燕绥认为，医院享有自主定价权会是一个趋势，目前还没有这样做，还需要解决管理问题，需要有执行的依据和标准，逐步实现多方面对接。

邵晓军认为，商保可以参与多层次的医疗体系建设，满足不同人群需求，除了推导不同的保障产品，可以更多的提供服务项目，对于高端人群的特需和高端医疗服务还有不小的空间。进行基本医保的补充保险时，给商保提供更多在医疗流程和管理的服务，已被证明是很有效的控费手段。

▲ 蔡江南 上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长

最后，蔡江南教授做总结发言，他表示，今天上下午其实是一个主题，都是围绕如何推进中国医改，开展三医联动，构建多层次医疗保障体系展开讨论。

2021年9月和12月还有两场圆桌会议，除了每年这4场圆桌会议，创奇研究院还有研究咨询、工坊研讨、专题培训等多种学习交流模式。此外，随着研究院队伍的不断壮大，将逐步形成多模块系统化的学习平台，希望大家继续关注。

下午现场直播结束时，新浪健康、新华社现场云、云鹊医、拜耳星空学习平台及创奇健康研究院各平台的直播点击量分别为：23万，9.4万，2354，2180，2107（人次）。