圆桌实录 | 洪智明：深圳如何依托"基层医疗集团"强基层

导读

在“基层医疗，如何壮大？”-第37期卫生政策上海圆桌会议上，深圳市卫生健康委员会体制改革和基层建设处二级调研员洪智明，分享了深圳在医改方面做了一些探索，以及要想公立医院愿意放，基层医院愿意接，群众愿意去，在供需两侧同时发力方面做了一些尝试与创新。

深圳市依托基层医疗集团，在规划建设整合型优质高效医疗服务体系、推进网格化布局集团化管理、完善强基层机制、做强做实做优基层健康服务等方面的实践，对我国基层医疗发展有非常好的启示和借鉴。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

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深圳市基层医疗集团基本情况

▲ 洪智明 深圳市卫生健康委体制改革和基层建设处 二级调研员

深圳是国家118个城市医疗集团试点城市之一，2015年8月，罗湖成立医院集团，其为深圳市“院办院管”体制基础上的医疗联合体升级版。2017年9月，国家卫生计生委、国务院医改办在深圳市召开全国医联体建设现场推进会，学习推广深圳罗湖等地的有效做法和典型经验。

◉第一，规划建设整合型优质高效医疗服务体系。如图1是深圳市整合型优质高效医疗卫生体系架构图，由市政府和区政府两级管理，市属医院、区属医院和社康机构三级架构。

我们建立了一个顶天立地的格局，以疾病预防为核心，以学科建设为纽带，将23家综合和专科医院作为区域医疗中心。以居民健康管理为核心，以医防融合为纽带，将20家基层区属医院作为基层医疗集团。

区域医疗中心通过组建专科联盟、重大疾病防治中心、医防融合工作小组和推进市属医院专家下社康等方式，为基层医疗集团建设提供人才和技术支持，发挥对基层医疗集团的辐射带动作用。

图 1 深圳市整合型优质高效医疗卫生体系架构图

社区健康服务机构实施“院办院管”体制，即医院来主办，医院来管理，以此来解决公立医院愿意放的问题，成立一个利益共同体。

◉第二，推进网格化布局集团化管理。依照行政区域的划分，大的行政区建立2-3家基层医疗集团，医疗集团由区属医院牵头，整合社康机构以及小一点的一级医院组建而成。

大的市属医院起到传帮带作用，主要是疑难杂症的诊疗、人才培养、学科建设、科学研究和重大疾病防治中心。截至目前，我市已组建运营17家基层医疗集团。

我们有四种共同体：一是管理共同体。组建基层医疗集团理事会，制定章程，这也是国家管理制度的要求。完善集团决策、执行、监督考核机制，明确集团内各医疗卫生机构的功能定位。

二是服务共同体。整合优化集团内各医疗卫生机构的资源，设立医学影像、检验检查、消毒供应等资源共享中心和人力资源、财务管理、业务管理等管理中心，实行一体化运作。

三是责任共同体。建立基层医疗集团绩效评价制度，重点考核社康机构在健康、家庭医生签约、社康诊疗量占比、双向转诊等情况，考核结果与财政补助等挂钩。

四是利益共同体。完善医保支付、财政补助、职业发展、薪酬待遇等“强基层、促健康”激励约束机制。其实“强基层、建机制”的道理大家都很清楚，资源总是朝最能发挥它效应的地方集聚，我们要更好地发挥政府的作用。

基层底子薄，人员专业能力没有那么强。很多时候为什么基层留不住人？因为在基层得到的职业发展、薪酬待遇相对来说没有在大医院或者医疗集团本部高。

所以作为政府部门，在探索医改的时候，有“强基层、建机制”的理念，就要把理念转化为现实，去营造一个好的制度环境，能够让医生资源更好地发挥作用。

◉第三，完善强基层机制。在医保支付方面，一是建立社区首诊约束和引导机制。比如英国有强制性首诊制度，我们也到英国去学习过这个。深圳医保分一二三档，我们强制性要求二三档参保人实行社区首诊，参保人可以选择不去，但不去就要自费，这部分涉及1000万人，占了深圳人口基数的近一半。

对一档参保人是打七折，即一档参保人到社康就诊由统筹基金报销30%。高血压、糖尿病等8类慢性病到社康中心取药打五折，签订家庭医生服务协议打二折。这样就拉开了偿付比例，是我们做的一个探索。

二是实行总额管理、结余奖励机制。在集团全面推行医保基金“总额管理、结余留用”制度，总体来说是预付，对某区域的某人在上一年度大体上的医保偿付总额做一个估算，有一个动态调整的机制，在这个区域内签约的居民越多，医保给这个区域的医院集团的基金总额相应的也越多，我们还签署了一个利益共享机制。

结余留用，可以从侧面来促进预防疾病，小病早治疗，在基层医院，针对老人专门做了防滑地垫、防滑扶手等以防止老人摔倒，因为老年人住一次院开销非常大，所以要把服务延伸到前端，尽可能向前以预防疾病，减少医保支出。

三是实行费用打包支付制度。深圳在打包支付方面也有所尝试，在9家三级医院推进DRG支付制度改革，逐步实行同病同质同价。

在价格引导方面，1）降低社康机构收费标准，社康中心的收费标准比二级、三级医院标准分别下调10％、20％。

2）实行一般诊疗费制度，一般诊疗费由门诊挂号费、诊查费、注射费、静脉输液费以及药事服务成本合并而成，按10元/人次收取，这个费用是比较低的。

我市医保一档缴费是将个人收入和实际薪酬作为一个底数，单位缴6%，个人缴2%。二档是单位缴0.5%，个人0.2%；三档是单位缴0.4%，个人0.1%，这两者的基数是上一年度的社平工资。

3）鼓励开展家庭病床服务，将家庭病床“建床费”从20元/床提高到100元/床，家庭病床“巡诊费”从17元/次提高到77元/次，纳入医保支付范围。当然这个具体数字并不是很重要，因为每个地方的医保基金结余情况，财政状况，疾病谱和年龄结构等都不一样，我只是分享一下我们深圳的做法。

在财政投入方面，1）改革财政补助机制，建立按工作量、工作质量、群众满意度核拨医疗机构财政补助新机制。工作量和工作质量是比较容易评估的，按照完成情况给钱。在2014年的时候就制定了一个卫生投入的政策，以事定费。

2）提高经费补助标准，将人均基本公共卫生服务补助提高到134元（全国标准是79元），包括基本补助120元，加上去年的疫情补助5元以及其他工位的9元，这一块更多是靠政策来引导。但是实际上我们推出这样的财政补助标准之后，社会办社康也觉得自己能够养活自己还略有结余。

3）鼓励专家进社康，对区域医疗中心按照专家进社康和开展医防融合工作，安排专项财政经费。鼓励专家进社康开设专科医生工作室，专家诊查费可以按举办医院标准收取，以此推动医院和社康的融合，专科和全科的结合。

在人事薪酬方面，1）加强全科医生队伍建设，我们出台了《关于全科医生培养和激励的若干措施》，财政提供经费支持，鼓励符合条件的专科医生参加全科医生转岗培训，补助标准各地可以结合自己的财力情况来制定。

2）增强人才吸引力，对取得住院医师规范化培训合格证后，愿意到社康机构工作的全科医生，给予一次性生活补助，最高每人35万。

3）解决职称聘用问题，对基层医疗集团的全科医生，高级职称聘用不受职数限制。最近有广州那边的一些同行愿意到我们这里来做社康的全科医生，当然这个数量也在慢慢增多，这也是我们的政策效应。

四是提高薪酬待遇，启动公立医院人事薪酬制度综合改革，按不低于公立医院同级专科医生的薪酬核定社康医生的年薪。

◉第四，做强做实做优基层健康服务。一是做强社区健康服务。落实社康机构建设责任，现在深圳有600多个社区，768个社康中心，目标是到2022年的时候做到800个社康中心，2025年达到1000个，每个社区和每2万人口至少要设立一家社康中心。

推动社康机构标准化建设，比如“社康检查、医院诊断”模式以及将8种门诊特定病种共233种药品纳入社康机构用药目录等。

推进医院专科服务进社康机构，现在社康机构总共有 600多个专科医生工作室。

推动中医药服务进社区，100%的社康机构都提供中医药服务。

二是做实家庭医生签约服务。为规范家庭医生服务和家庭病床管理，我们出台了《家庭医生服务管理办法》、《家庭医生服务规范》、《家庭病床管理办法》和《智慧家庭病床服务规范》等政策文件。在标准化建设方面，我们在做深圳市市民全生命周期健康管理服务流程图，让市民对生命全周期健康管理一目了然。

丰富家庭医生服务内涵方面，家庭医生的服务包主要包括基本医疗卫生服务内容、健康咨询、健康体检和评估、戒烟门诊、运动指导、营养指导、心理咨询、体质测试、中医养生保健、治未病等个性化家庭医生服务。我们还会根据队伍建设情况、财力状况、医保基金运行情况等来动态调整服务包。

三是做优基本公共卫生服务。在规范服务提供方面，出台《深圳市基本公共卫生服务管理办法》，对基本公共卫生服务实行网格化、契约化、清单化和智能化管理。

在完善监督考核机制方面，将基本公卫服务内容纳入基层医疗集团绩效考核，强化考核结果在基本医疗财政补助、薪酬总额和院领导聘用的应用。

这次疫情中，我们发现基层确实发挥了很大作用。我们最近一次给了基层社康这块2000多个编制，其中30%是用于疾控，希望明年年底，每一个社康中心都有一个经过培训的流调员，针对超大型城市要构建一个公共安全服务体系的底层网络。

在提升信息化水平方面，全市使用网络版的社区健康服务信息系统，现有居民电子健康档案1677.33万份，实名注册用户数870多万。

02

深圳基层医疗集团建设主要成效

◉第一，群众就医便捷性不断提高，全市平均2.34万人拥有1家社康机构，每万人全科医生数3.1名，完成基本公共卫生服务数1833万人次。近两年社康机构门诊量占比大体上为1/3，当然这个数字是动态的，90.33%的居民10分钟内可达最近医疗点，10类重点人群签约比例达到70%。

◉第二，分级诊疗格局初步形成。目前基层诊疗量占比为74.9%，社康机构完成了全市32.5%的门诊量，其中社康机构高血压和糖尿病的诊疗量占全市诊疗量比例分别为84.7%和76.9%。

◉第三，医疗费用保持在较低水平。财政部的调研结果和其他同行经常说深圳财政状况比较好，是因为人员结构比较年轻，我们不否认这样一个客观因素。全市居民个人卫生支出占卫生总费用的比例为14.28%，为全国最低水平，也是比较早的完成了国家的指标。全市医疗机构药占比是22.6%。

◉第四，市民健康水平持续提高。在13项“健康中国2030”规划目标中，目前有10项已经提前完成了，这与基层网点的作用是分不开的。居民健康指标持续稳定在世界先进国家和地区水平，比如居民人均期望寿命83.53岁，孕产妇死亡率为4.79/10万，婴儿死亡率为1.14%，居民健康素养水平44.87%。不敢说我们的成绩非常好，因为跟上海的基层建设相比，我们还是一个学生，但是我们在自己原有基础上，努力提升了成绩。

◉第五，基层疫情防控成效显著。市中医院学苑社康中心接诊报告深圳首例病人，是全国首个由基层医疗机构报告的可疑病人。实行“医院包企业”、向学校派出卫生健康副校长，这也是从疫情防控当中得出的一个经验，先抓大的方面，然后逐渐把小的扫进去，超过740家社康中心参与组建“三位一体”工作小组。目前我市的很多居家隔离、健康监测等工作都由社康机构完成。

第六，改革创新成效得到行业认可。比如2020年6月，深圳基层医疗集团模式在《柳叶刀》上被推荐介绍。

03

基层医疗集团改革发展的问题和对策

◉第一，基层医疗集团网格化布局不完善。目前，基层医疗集团组建形式多样、服务网格不明确，集团内部未形成一体化运行、功能错位配置、服务上下衔接的运行新机制。

针对这个问题我们曾经也探索过，想通过电子地图、热力图等，通过各种类似网格员，把基础摸的更清楚，把分片区做的更精准化。但是总体来说，上下衔接还存在一些问题，还不是做得很流畅。

对策主要是进一步压实基层医疗集团建设属地和主体责任，全面落实基层医疗集团网格化布局任务。强化区属医院“保基本、强基层”的功能定位，深化基层医疗集团运行机制改革。

◉第二，居民健康管理制度不健全。家庭医生签约服务覆盖面还不够广，引导基层医疗集团“强基层、促健康”的财政补助、医保支付、医疗价格、绩效考核等制度需要完善。今年上半年重点人群签约率63.97%，全人群签约率22.9%，所以这个工作还是任重而道远。

对策方面，一是加快建立健全居民健康管理制度；二是进一步完善医保支付引导政策；三是健全强基层的财政补助政策。

深圳医院财政补助是我牵头做的，在调研后发现，大医院完成一个门急诊病人的诊疗，给到的补助比基层要多，所以我们现在想启动新一轮的财政补助政策的调整，希望在门急诊补助这一块，大医院不补，或者是降低，而把大医院住院补助拉高。财政对不同层级的医院的住院补助也是拉开分档次，但是拉的不是太大，需要做进一步的政策修订。

◉第三，社康机构网点和人员配置不足、机构规模小。对策方面，一是增加社康机构网点设置，实施社康服务扩容提质计划，将社康机构扩容提质目标分解到各区、落实到每年，列入市政府民生实事项目，加强督查督办，强力推进。

推动在城中村、大型机关企业事业单位、工业园区建设一批社康站，加强疫情防控力量配置，方便居民就近参与健康管理。到2025年，将全市社康机构数量增加到1000家以上。

二是解决社康机构业务用房问题，将社康机构建设纳入国土空间规划，提高社康机构建设标准。因为现在是从以疾病为中心向以健康为中心转变，我们要把处方从卫生健康的小处方变为整个社会的大处方，更多还是需要协同，需要医、教、研、防、产，以及区域的协同和其他相关部门的协同。

三是增加社康机构人员编制。深圳总体来说因为底子薄，建设时间比较短，本身也缺少医学院校，每万人社区卫技人员和北京上海相比还是有所欠缺的，总体来说自身造血功能还需要进一步提升。所以要增加社区医务人员编制，加大全科医生、公共卫生医生引进力度，补齐人员缺口。

演讲嘉宾:

洪智明

深圳市卫生健康委体制改革和基层建设处二级调研员

曾任深圳市公立医院管理中心综合管理部副处长、资源管理部副处长、处长。参与起草了《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》。组织推进了深圳市属公立医院财政补助改革、人事薪酬制度改革、优质医疗资源引进等工作，主持开展了市属公立医院基本医疗服务补助调标、市属公立医院总会计师年薪制改革等事项。