圆桌实录 | 王颖：国内外针对基层医疗有何高招？

导读

在“基层医疗，如何壮大？”-第37期卫生政策上海圆桌会议上，复旦大学教授、博导，社会医学教研室王颖副主任，围绕着基层医疗国内发展历程、国外发展现状和我国未来发展的思考三方面展开，宏观展现了国内外基层医疗宝贵的实践经验。

她认为，1）从目标和任务的转变，被动诊疗服务转向主动健康管理，划片分治到整合医疗服务；2）拓展卫生服务内容，包括发展服务特色；3）加强基层医疗服务能力建设这三方面将是我国基层医疗未来发展动向。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

正文字数丨5921字

预计阅读丨15 分钟

01

国内发展历程

▲ 王颖 复旦大学教授、博导，社会医学教研室副主任

现在国际上，尤其是中国面临的最大问题之一就是人口老龄化，这个问题是非常严峻的，未富先老。人口老龄化的问题带来了慢性病增多的问题，我国已有2.6亿经医生明确诊断的慢性病患者，至少70%-80%的老人患有两种或两种以上的慢性病，而慢性病增多又会带来医疗费用的增长问题，这是不言而喻的。

同时，医疗费用的增长则带来了医保的费用负担问题，这可能会是进一步影响经济社会可持续发展的重要因素。

所以人口老龄化问题的解决情况，直接影响中国经济和社会稳定发展的未来，可及性强、成本低、效果好的基层医疗成为了卫生服务体系建设的重要课题。

国内基层医疗发展的历程大概可以划分为三个阶段：

第一个阶段是从建国初期到1978年，构建中国特色的基层卫生服务网络。在这个阶段，在中国发展比较落后，经济发展水平比较低下的情况，所有人的小毛小病都可以得到保障，这归功于农村三级卫生服务网络、赤脚医生与农村合作医疗制度等并称的“三大支柱”，被世界银行(WB)誉为“中国经验”并向中低收入国家推广。

虽然是低水平保障，但是广覆盖，基本实现了所有人口的覆盖，这就是基层医疗发挥了很大的作用。

第二个阶段是从1979年底到2008年，主要是基层卫生服务体系的改革探索。在该阶段中国开始进入市场经济，市场经济的一些经验也或多或少带入到了医疗卫生改革当中，医疗行业开始出现市场化特征。“不能捧着金饭碗要饭”大家肯定听到过，当时的医院开始尝试市场经济的做法，适当创收。

当然计划经济步入市场经济的同时，这直接带来的一个问题就是合作医疗开始瓦解，因为它赖以生存的集体经济没有了。

2003年以来为缩小城乡医疗卫生差距，政府构建了新型农村合作医疗制度，是在有财政投入情况下的保大病的保险，和之前的农村合作医疗制度是不一样的，政府投入了，且保障力度和水平有明显的提高。

90年代后期开始，我国陆续发布多个重要文件，逐步建立城市社区卫生服务体系，到2008年的时候，我国已经基本建立了由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等组成的基层医疗服务体系。

第三个阶段是从2009年至今，主要是深化医药卫生体制改革。新一轮医改拉开帷幕，2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调以“保基本、强基层、建机制”的原则逐步健全城乡基层卫生服务体系。

至此，基层医疗卫生体系包括城乡医疗卫生体系得到了很大的重视，也得到了很大的投入，全科医生培养模式初步建立，以重点人群为主、面向全人群提供服务的家庭医生签约团队已初步形成。我国基层卫生人员逐步趋向制度化、多样化、协作化。

在这个阶段，我国出台的相关政策出现几个关键词，如分级诊疗制度、家庭医生签约服务、医联体、“互联网+”医疗健康等等，这些字眼的出现强调了所有的医疗卫生服务体系当中基层医疗卫生服务的发展越来越重要。当然，在《实施健康中国行动的意见》中也进一步强调要加强基层医疗机构的建设，这些政策的发布实施为推进和发展基层构建良好的政策环境。

02

国内基层医疗建设现状

2020年，我国基层医疗卫生服务网络基本建成，国家卫生健康委员会发布的基层医疗卫生体系发展情况表明，目前我国已有乡镇卫生院3.6万个，村卫生室61.6万个，社区卫生服务中心9561个，社区卫生服务站2.5万个，基本实现每个县都有综合医院和中医院，每个乡镇有一所乡镇卫生院，每个行政村有一所卫生室，90%居民15分钟内可以到达最近的医疗点。

但是，我们还存在一个很大的问题，就是二三级医院的虹吸现象，倒三角的医疗资源浪费现象。基层诊疗服务人次在下降，相比之下，二三级医院更吸引病人，病人能够到二三级医院看成病，这一系列的制度设计下存在的问题如何解决？是我们现在面临的最大问题。

除了诊疗人次我们也来再看一个数据，从基层医疗卫生机构总量来看，在2003-2019年期间，基层医疗卫生机构数上涨速度很快，但是基层医疗卫生机构占医疗卫生机构数的比重却是在下降的。基层医疗出现这种情况，有哪些存在的问题呢？

◉第一，人力资源问题，我国目前的基层医疗人才远不能满足当下的需求。主要表现在基层医疗人才数量不足、人员素质偏低、人才分布不均衡和人才流失严重。

讲到人员素质问题，英国的全科医生是怎么培养的？首先要读6年大学，然后再到医院待3年，之后还要去专科医院工作2年，总共加起来起码需要10-11年的时间。而在我国本科5年，当然现在还有规培、在职培训等，可是我们的培养年限和英国相比还是有很大的差距。当然这并不是说受教育年限短就代表素质不好，但是总体上来说，人员素质，以及制度设计等，对这一类人员的吸引力是有差异的。

基层医疗机构编制缺乏，财政拨款少。尤其现在疫情期间，基层在卫生方面的投入很大，但是疫情过后，能稳定投入吗？我们经历过非典，很明显的表现出“财神跟着瘟神走”。

基层医务人员业务收入与工作量不对等。基层为什么没有能动性？因为绩效工资的总盘子是固定的，多做不能多拿钱，限制了大家的积极性。

基层医务人员职业发展道路不通畅，晋升受限，对未来缺乏信心。很多想在职业上有所发展的医生，是不会到基层的，因为基层病人少，疑难杂症少，医疗技术很难得到锻炼和提升。

社会对全科医生的认可度不高。但也有例外，比如在上海，全科医生发展是越来越好的，因为社区居民对全科医生有绝对的信任。

◉第二，服务质量问题，基层医疗卫生机构服务能力不强、服务质量有待提高。

从服务模式上来说，我们还是局限于“坐堂行医”、“医疗为主”、“被动医疗”的服务模式，缺乏创新的特色服务，虽然提出了要主动医疗，但还是难以避免坐堂行医的现象。

从服务内容上来说，仍是以医疗为主，其次是预防保健，而健康教育、康复等指导做得很少。基层医疗是要预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导六位一体的，如果服务内容只有一个医疗，那还算六位一体吗？

从服务形式上来说，以门诊指导为主，家庭病床、家庭护理以及特殊人群的服务方面做得少。当然我们现在有新的政策，如要在社区卫生服务中心增设病床。

从服务层面上来说，停留在生物医学模式，缺乏提供心理、社会的预防与治疗，不能多方面满足居民的要求。心理医学模式要求我们必须要转变这种服务。

◉第三，双向转诊问题，社区卫生机构和上级医院间没有建立完善的双向转诊制度。包括很多方面的原因，一是医疗保险支付比例和方式不够完善，基层医保可以报销70%-80%，二级医院60%-70%，三级医院50%-60%，这个比例差别大吗？

对于老百姓来说，特别是患有疑难杂症的患者，他觉得差别不大，情愿到三级医院就诊。所以报销比例的差距到底要有多大，才能把这个差距拉开，还是值得再次思考的。

二是缺乏统一的转诊标准。英国在这方面是非常严格的，如果没有转诊单就不能转诊，没有到过社区首诊就不能转诊。我们能不能做到像英国这样是一个问号，因为我们国家的一个问题是，老百姓已经养成生病就上大医院的习惯了，突然要改变这个习惯是很难的，当然老年人可能会先到社区首诊，比较方便。

三是缺乏激励和约束的监管机制。对上海三级医院来说，他会急于让病人转出去，因为来一个即将进来的新病人赚得更多，但是如果没有新病人就诊，他又可以通过延长住院床日，分解住院服务，这是按照项目支付方式下必然带来的医疗浪费，是会存在的。

四是社区卫生服务机构自身能力不足。人财物的配置肯定不如二三级专科医院。

五是经济利益的驱使，使大医院不愿将康复病人转入社区。因为康复是很赚钱的，而且不少康复项目没有纳入医保，赚的钱不占医保的盘子，这对医院来说是很开心的。

◉第四，筹资与补偿问题，成为制约基层机构发展的“瓶颈”。主要表现在，一是政府对社区卫生服务机构经费投入不足，而且缺乏稳定性。

二是基层仍以医疗业务收入为主要经费来源，当然对于某一些站点可能是基本公共卫生收入为主，因为国家基本公共卫生项目由基层来承担，这对基层来说是一笔很大的收入，但是基本公共卫生项目经费无法弥补人员劳务，一些服务无法得到合理的补偿。

三是2009年基本药物制度的实施客观上造成了基层医疗机构补偿不足的问题。基本药物零加成之后，得不到药物补偿，所以如何从其他方面进行补偿，这对基层来说是生存的问题。

03

国外基层医疗建设现状

从经营方式上划分，目前国际上认为存在3种比较有代表性的社区卫生服务发展模式。

第一种是以英国为代表的国家经营管理的模式。经费来源以国家拨款为主，服务提供者为国家开办的社区医院的全科医生，提供的服务内容是六位一体，如医疗、预防保健和公共卫生服务，社区卫生服务的调控者是国家，注册病人数量决定了全科医生的总额预付，决定了其收入标准。

第二种是以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国家为代表的国家计划管理、私人提供服务的模式。经费主要来源是国家拨款和社会健康保险，服务提供者为私人开业医师，服务内容包括医疗和保健，社区卫生服务的调控者是国家、保险机构，医生收入是看服务量的。

第三种是以美国为代表的私营为主体的模式。经费主要来源是国家拨款和商业保险，服务提供者为私人开业医师，服务内容主要关注长期护理和家庭保障，社区卫生服务的调控者是保险机构，医生收入来源也是看服务量。

04

国外基层医疗的实践经验

接下来我讲讲国外基层医疗可以为我们提供的相关经验。

第一，政府重视社区卫生服务工作。发达国家政府十分重视社区卫生服务工作，财政上给予保障，政策上予以支持，社区卫生服务系统是整个国家卫生系统的基础。

英国实行全民免费的国家医疗保障服务制度，社区卫生服务机构由国家投资，社区卫生服务人员的工资主要来源于国家财政拨款。2019年，英国投在卫生方面的财政拨款有83%是用在社区的，而我国仅32%用于社区基层。澳大利亚也实行全民免费医疗，社区卫生服务中心的建设和业务经费全部由政府承担。美国联邦政府制订《医疗保障方案》为65岁以上的老人和穷人提供卫生服务资金，以保护他们巨大的医药开支。

在期望寿命差不多的情况下，谁花的钱越少谁的模式越好。所以我们说英国的模式是不错的，当然也一些问题，比如排队太长等。

我国应积极争取政府对社区卫生服务的支持,协调有关部门,按照各自职能,制定与完善配套政策,把全科医师首诊制度和双向转诊制度予以规制,制约患者“小病在社区,大病进医院”,为发展社区卫生服务提供良好的内外环境。

第二，建立了高水平的全科医生队伍和培养模式。当前我国的社区卫生服务人员素质还比较低,不少地区难以取得社区居民的信任。对此,一是要建立比较严格的人员准入机制和激励机制,将各类优秀人才引进社区、留在社区；二是要加强社区卫生人员的在职培训,加大全科医师规范化培训, 避免和纠正全科医师“重医轻防”现象的发生。

第三，落实“首诊制”，完善双向转诊体系。各发达国家均在不同程度的实行了首诊制和双向转诊制度，通过连续性社区卫生服务，使不严重的疾病可以由相对便捷的方式解决，又能为在专科或综合性医院治疗后的患者带来更进一步的康复照顾，这种分级就医、按功能定位的体系制度，在我国目前还需进一步的加强。

第四，国外社区卫生服务规范化管理程度较高。美国实施了以健康维持组织为代表的管理化保健措施，其运作从卫生筹资、资源使用、服务内容等方面进行，强调管理的一体化,使生理与心理服务、医院服务与社区康复、急诊与长期护理有机地结合起来，使卫生服务质量明显提高。

第五，举办多种形式的社区卫生服务机构。发达国家社区卫生服务机构多样，比如英国的社区卫生服务机构除社区诊所外，还包括NHS24小时热线电话、社区药房、社区医院、日间中心和健康中心等。

第六，所提供的社区卫生服务内容各具特色。国外社区卫生服务内容含预防、医疗、护理三大部分，基本与我国的社区卫生服务工作所倡导的“六位一体”功能相一致，但又各具特色。

比如美国的社区卫生服务将长期护理和家庭保健作为其主要内容。英国的妇幼保健服务及计划免疫等防保服务全部由社区卫生服务机构承担。

05

我国基层医疗未来发展动向

◉第一，目标和任务的转变。一是被动诊疗服务如何转向主动健康管理，基层医疗的服务对象由关注疾病转向关注人，服务目标由预防和治疗疾病转变为全面满足人们对健康维护的需求。

二是如何从现在的划片分治转变到整合医疗服务，这是一个很大的挑战。整合医疗服务这一新模式的基础是加强基层卫生体系，为居民提供预防、诊疗、康复一体化的服务，这也是在当今人口老龄化、慢病流行的背景下，各国所共同倡导、努力实践的模式。

WHO提出的以人为本的整合型卫生服务全球战略有以人为中心和整合卫生服务两层含义，呼吁从服务、管理和资金提供层面转变卫生服务的基本模式，实现以疾病预防为主，以社区为基础、满足人的需求为核心的安全、优质、可负担的卫生服务。

我们要通过公众参与、强化治理和问责、转变服务模式、协作性服务、环境营造等五个策略来对实现愿景，即所有人都能平等地获得协调、全面、安全、有效果、有效率、及时和可接受的优质卫生服务，满足生命阶段不同需求并尊重其社会偏好，专业卫生人员在支持性环境中有动力工作。所以我们要夯实基层卫生服务、加强公众参与、促进卫生服务的横向整合。

◉第二，基层医疗服务内容的拓展和深入，包括拓展公共卫生服务和发展特色服务。

◉第三，加强基层医疗服务能力建设。在规范全科医生培养、构建家庭医生团队、应用信息技术等方面要提升能力。

比如上海的社区健康小屋的概念，这个就做得很好，现在已经在上海健康小屋当中融入了社区老人的认知功能障碍筛查量表，把社区老人健康管理融入进去，功能越来越强大。

06

我国基层医疗未来发展具体建议

最后谈谈具体的建议，第一，建立人才保障机制，注重对全科医护人员的培养。如何引进人才、留住人才、增值人才是比较重要的问题。

第二，合理定位社区卫生服务，完善双向转诊制度。一是适当拉大不同级别医院的收费差距和个人自负比例缺乏激励和约束的监管机制；二是制订有效的双向转诊制度和监督机制；三是设立专门的机构和人员负责双向转诊工作；四是条件成熟时逐步实行全科医生首诊制，使全科医生真正充当“守门人”的作用。

现在不少地方试行的医联体，三甲医院拼命把二级医院变成自己的分院，因为三级医院床位有限，分院可以变成它的下设床位，大家绑在一起挣钱。

如果把社区也绑在一起赚钱，也变成三级医院虹吸的抓手，那我们的医疗卫生性质将会发生很大的改变。所以我们国家强调的是从重医疗到重预防，不管是国家的筹资也好，支付也好，包括人员定位也好，都要往这个方向转变，这才是我们大的方向，负责医疗费用成为老百姓的负担，也是国家的负担。

第三，拓展筹资制度，建立和完善补偿机制。通过增加政府补助、适当提高基层医疗机构医疗服务收费标准、提高医保补偿比例等方式，确保基层医疗机构实行基本药物零差率后减少损失。增加个人自付比例，以避免浪费。

演讲嘉宾:

王颖

复旦大学教授、博导，社会医学教研室副主任

社会医学与卫生统计联合党支部书记，健康社会风险治理协同创新中心研究员研究员，美国哈佛大学访问学者。中国老年医学学会委员，社会医学学会青年委员，中国医学会健康管理分会青年委员，中国卫生资源和中国健康教育杂志编委。中国卫生资源杂志、中国健康教育杂志、医学与社会、BMC Public Health等多个杂志的审稿人。

关注老年与脆弱人群的健康、社会支持、卫生利用及公平性，主要从事整合医疗，医养结合，长期护理保险，公立医院支付方式、卫生改革与政策等研究。被聘为国家卫健委绩效考核技术指导组专家、上海市卫健委老龄健康、社区卫生服务、上海市医保局政策咨询专家。主持科研40余项，其中国家自然科学基金、国家社会科学基金5项。以第一作者或通讯作者在国内外杂志上发表文章80余篇，出版著作6本，参编教材3本。获得科学研究奖项5项，包括排名第一的上海市科学技术进步三等奖1项。