圆桌实录 | 姜日进：青岛市如何盘活与增强社区医疗？

导读

在“基层医疗，如何壮大？”-第37期卫生政策上海圆桌会议上，青岛市长期照护协会会长，原青岛市社会保险办公室综合处处长姜日进，从拓展社区医保推动基层医疗发展的由来、主要做法、发展的效果，来分享了多年前青岛市医保推动基层（社区）医疗发展的实践与思考。

他认为，设置专职部门推进社区医保；分步向社区分流医保业务；利用医保结算和管理的杠杆，规范社区医疗机构的行为。有利于促进社区医疗机构的快速发展和分级诊疗体系建设，会方便参保人门诊就医，以及减轻个人负担。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

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01

拓展社区医保推动基层医疗发展的由来

▲ 姜日进 青岛市长期照护协会会长，原青岛市社会保险办公室综合处处长

上世纪末，限于当时经济发展水平和社保管理能力，我国医保改革启动时，医保基金管理采用了“统帐结合”的模式。医保基金划分为统筹基金和个人账户两个板块，统筹基金用于住院和大病，个人账户包干给个人用于普通门诊，两个板块分别核算，不得相互挤占。

实际上这是一个大病统筹的模式。在当时为了尽快启动医保改革，这样一种模式可能是合适的，但是随着改革的深入，个人账户的弊端逐步显现出来，影响了医保改革的深入。

从青岛市的情况来看，2000年青岛市职工医保启动时，统筹基金约占52%，个人账户约占48%。新制度实施的当年，运行比较顺利。

但第二年开始，随着老龄化的加剧，随着参保人对医保政策知晓率的提高，医改前压抑的医疗需求的释放，统筹基金支出猛增，几乎失控。第三年，出现医保基金当期收缴入不敷出。到了第四年，统筹基金和个人账户基金倒挂，记入个人账户的基金达53%，统筹基金仅余47%，制度濒于崩盘。

为此，2005年青岛市医保政策进行了较大的调整，包括扩大市级统筹范围；提高单位缴费比例；下调在职职工个人账户比例；退休人员实行“保底记入”；对定点医院住院费用实行总量控制，超出结算指标的医保不予支付。

新政策虽然缓解了统筹基金严重不足和支出迅猛增长的势头，却带来了一些新的矛盾。定点医院怕超标扣费而推诿患者，患者看病难住院难加剧，医患矛盾突出，社会反响强烈。

医保住院和大病为主的医保管理模式，虽然减轻了患大病参保人的医疗负担，但是换一个角度看，因为医保统筹基金只支付住院和大病的费用，而优势医疗资源集中在城市、大医院，乡村和社区医疗资源薄弱，难以吸引高素质的医务人员，造成了参保人无论大病小病都往大医院跑，大医院人满为患。

由于大医院医疗成本大大高于社区，再加上现行体制下大医院的趋利性，使医疗费用节节攀升。到大医院看病既贵又难，但到社区看病又不放心，而且无论在大医院还是社区，普通门诊的费用都不可以报销。所以老百姓没有办法，就自己给自己诊断，然后到药店买药。

因为患者缺乏医疗知识，自己给自己看病，既容易诊断不准确，也不一定能够节省费用，往往使得小病拖成大病，轻病治成重病，最终可能导致花更多的钱。

如果建立门诊统筹制度，参保人看普通门诊的医疗费在社区或者是在基层医疗机构能够报销，就不会有那么多人往大医院挤，看病难的问题也就可以得到缓解。

如果普通门诊的医疗费可以报销，不仅能减轻参保人的就医负担，还会大大减少患者因盲目购药，或者因小病不看拖成大病造成的不当支出，看病贵也会得到缓解。

正是基于上述情况，青岛市医保部门认识到，医保管理要摆脱被动应付状态，必须既治标又治本，而治本的关键是要逐步打造出“小病慢病在社区、大病急病去医院”的合理的就医格局，提高基金的使用效率，保障参保人的医疗和健康。由此，青岛市从2006年开始，逐步推行社区医保。

02

推动社区医疗发展的主要做法

第一，设置专职部门推进社区医保。2005年，经市编委批准，市医保经办机构设置了社区医疗保险管理处（全国第一家），配备了专职工作人员推进社区医保工作。

社区医疗保险管理处对全市基层和社区医疗的现状进行了深入调研，拟定了先行试点、分步推进的工作计划并组织实施。随着工作的推进，各区市医保机构也都设置了社区医保科或明确了负责社区医保的部门。

第二，分步向社区分流医保业务，总体上分三大步：

一是门诊大病进社区。青岛市医保规定门诊治疗有几十个病种可以纳入报销，除了癌症放化疗和尿毒症透析之外的大部分疾病可以在社区治疗。

2005年12月，青岛市劳动保障局、卫生局等四个部门联合下发文件《关于将部分门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见》，当时遴选了41家社区卫生医疗机构作为试点，拉开了医保进社区的序幕，试点工作进展顺利，短短几个月在社区定点或者是大医院分流出来的病人就达到了数千人。

二是家庭病床和老年护理进社区。青岛市早在医保启动时就建立了家庭病床制度，但是因为办理家庭病床成本高，医院没有什么收入，所以医院没有积极性，患者要办家庭病床很困难。

2006年5月，在部分门诊大病进社区取得明显成果的基础上，劳动保障局会同卫生部等部门联合下文《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》，将原来由医院办的医保家庭病床业务分流到社区，同时将入住老年护理机构（主要是一些在社区的养老院）的完全失能老人，护理费也可以纳入到医保社区支付。

这项政策方便了老年失能患者的就医，增加了社区医保机构的收入来源，减少了住院，节省了医保基金，可谓一举多得。同时，这项政策的实施，也为后来青岛市在全国率先开展长期护理保险做了铺垫。

三是门诊统筹进社区。建立门诊统筹制度，门诊统筹金定向用于社区。医保门诊大病和家庭病床进社区，为社区医疗机构的发展带来了生机，但是门诊大病和家庭病床引入的人数毕竟有限，医保注入的基金也是有限的。

社区医疗机构生存和发展的基础是普通门诊，但是现行的医保政策用于保障普通门诊的费用都计入个人账户，归个人所有。大多数患者普通门诊还是习惯到医院和药店购药，医保难以对普通门诊实施管理。

在这种情况下，要建立起基层管理网络，从而进一步建立起“守门人”制度，就必须要改造个人账户，建立门诊统筹。用统筹基金定向购买社区医疗服务，支持社区医疗机构发展。

2007年，青岛市首先在村镇居民医保建立了门诊统筹制度，按照每人每年120元的标准，为参保的老年和成年居民建立门诊统筹基金，定向包干在本人签约的社区医疗机构使用。

2008年开始在职工医保当中开展门诊统筹试点，最早的时候是每个月从在职职工个人账户中扣8元，退休职工扣4元，统筹资金拿出一部分配套，把费用包干给自己签约的社区医疗机构，在签约机构普通门诊医保给予报销50%。

2009年扩大了试点范围，到了2012年门诊统筹在全市全面推开，职工是从个人账户当中扣0.5%，报销比例提高到60%，如果是基本药物可以报销70%。而在社区当中，大部分药物都是基本药物，所以职工门诊统筹报销比例是70%。至此，社区签约人数大幅度增加，门诊统筹基金成为社区医疗机构的主要收入来源之一。

第三，利用医保结算和管理的杠杆，规范社区医疗机构的行为，促使其健康发展。

一是制定合理有效的定点管理和费用结算办法，引导社区医疗机构自觉控费并改善服务。参保人选择定点机构双方签约，对机构来说，签约人数越多，参保人数越多，资源越多，收入越多。

对于参保人来说，有了根据服务质量选择签约机构的自主权，有效解决了机构为了追求收入而降低服务质量的问题。

医保部门按社区医疗机构承担的服务项目采取不同的结算办法，对社区的结算有门诊大病、家庭病床和老年护理、门诊统筹三项业务：对于门诊大病，按照机构定点情况和全市社区平均计算系数确定指标，实行总量控制；对于家庭病床和老年护理实行按照床日包干结算；对于门诊统筹实行按照签约人数、类别包干限额结算。

这种办法鼓励机构通过加强健康管理，减少过度医疗来降低成本，能够有效控制基金的支出。对于医保来说，可以将医保基金风险降到最低。

二是建立社区医保定点机构奖优罚劣能进能出的考核机制。医保部门制定了《社区定点机构的考核管理办法》和《社区医疗保险管理操作规范》，还增设了门诊稽核处，对社区医保定点机构进行监督检查。

三是探索建立“守门人”制度。在推进医保业务进社区的同时，青岛市积极探索在社区建立医保守门人和参保人健康守门人的机制。

2007年，青岛市社保、财政、卫生部门下发了《关于开展基本医疗保险社区家庭医生联系制度试点工作的通知》，卫生部门牵头发了《关于加强社区卫生服务机构和上级医疗机构双向转诊管理的实施意见》，规定可以就近选一家具备社区家庭联系人制度资质的机构与家庭医生签定协议，机构为签约人建立健康档案，每年为其进行一次基础的健康体检。

家庭医生联系人为签约人提供基本的健康管理，预防保健和医疗服务。签约人实行社区首诊和转诊制度，经社区转诊的患者住院医疗费用给予降低支付比例的优惠。目前家庭医生签约制度仍在实施，且收到不错的效果。但社区首诊和双向转诊制度因为机构调整以及人员变迁等种种原因，没有坚持下来。

03

推动社区医疗发展的效果

第一，促进了社区医疗机构的快速发展。医保业务进社区带来了两大变化，一是加大了医保基金向基层医疗机构倾斜的力度；二是参保人社区就诊量大幅度增加。社区医疗机构数量大幅增长，目前已经发展到1400多家，民营机构数量占比达86%，社区医疗机构的发展呈现连锁化、规模化、品牌化的趋势。

第二，方便了参保人门诊就医，减轻了个人负担。医保进社区极大方便了参保人特别是老年人的门诊就医，缓解了大医院的看病难问题，为引导参保人到社区就医，医保大幅降低了社区门诊大病和家庭病床的起付标准和自负比例，减轻了个人负担，仅此在社区定点比在医院定点年人均减少自付近800元。

参保人在社区签约门诊统筹不设起付标准，使用基本药物统筹支付提高10个百分点，也降低了个人负担。在社区就诊不仅方便，且民办机构不收挂号费，公办机构收取的一般诊疗费纳入医保报销，加之包干限额结算约束了过度医疗，其每次就诊的费用也大大低于医院。

第三，发挥医保支付杠杆作用，促进分级诊疗体系建设，为建立守门人制度奠定了基础。经过十几年的探索创新，青岛市的基层（社区）医疗体系有了长足的发展，医保社区定点医疗机构已遍布城乡（村卫生室也将依托乡镇卫生院、街道社区卫生中心或社区医疗连锁集团纳入医保管理），城乡居民15分钟就医圈已基本形成。

社区医疗机构的发展吸引了大量的专业人才到社区就业，目前在医保社区定点医疗机构登记备案的执业医师已达4000多人，为建立医保和参保人健康的守门人制度奠定了基础。

04

加快社区医疗发展的思考

第一，加快改造个人账户，推进门诊统筹，用基金购买社区医疗健康服务，逐步建立起守门人制度。

第二，转变理念，加强引导，大力支持社会力量兴办社区医疗，发挥市场在资源配置中的决定性作用。

第三，整合政府资源，部门协调配合，共同促进社区医疗的发展。

演讲嘉宾:

姜日进

青岛市长期照护协会会长

原青岛市社会保险办公室综合处处长

现任青岛市长期照护协会会长，曾任青岛市社会保险办公室综合处处长、医疗工伤保险处处长，医保中心副主任，社会保险局调研员。长期从事社会保险、医疗保险的研究和业务经办管理工作。先后参与过青岛市养老保险、医疗保险、工伤保险等政府规章和操作性文件的起草和组织实施工作，是青岛市社区医疗保险及长期护理保险政策的主要起草者和实施组织者之一。多年来先后在《中国社会保障》、《中国医疗保险》、《中国卫生经济》、《中国社会福利》等多家国家级刊物发表论文几十篇。