圆桌实录 | 董寅：如何做好县域医疗共同体？

导读

在“基层医疗，如何壮大？”-第37期卫生政策上海圆桌会议上，浙江省玉环市人民医院健康共同体集团董寅院长，分享了玉环市人民医院健共体集团的主要做法与思考。

他认为，1)发挥资源整合优势，推动县乡村一体化发展；2)推进精准医防融合，筑牢基层公卫网底；3)以家庭医生为核心，推进慢病协同管理；4)发挥医保杠杆作用，激发健共体发展活力,这些措施逐渐改变了百姓就医路。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

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卫健委、医保局是基层卫生改革政策的制定者，高校是参与政策制定的智库，患者是政策的体验者，而对医疗机构、医院甚至是医生来说，是政策的执行者，做得好与不好，直接影响到患者和病人的体验。患者的体验、满意度反过来又要求医疗机构、医生要做得更加到位，卫健委和医保局的考核也要求医疗机构要做得更好，所以我们医疗机构压力变得非常大。

01

玉环基层医疗概述

▲ 董 寅 浙江省玉环市人民医院健康共同体集团 院长

玉环是全国14个海岛县（市）之一，于2017年4月经国务院批准撤县设市，其位于温州附近，是中国民营经济的一个发祥地，市域当中经商的人非常多。全市共有各类卫生机构273家，其中公立医院3家、妇保院1家、民营医院5家、社区卫生服务中心1家、乡镇卫生院10家、村卫生室及社区卫生服务站185家。

基层医疗机构，包括村一级卫生机构和民营医疗机构的收入有的时候甚至还超过公立医疗机构，所以我市基层卫生网底的村卫生室是以民营为主体，政府通过购买服务的方式来解决一些基本公共卫生均等化的问题。

我们玉环市人民医院健共体集团的收入里面，医保份额占比只有41%，疫情期间最高也就44%，我们除了要做好医保部分的生态之外，还要关注自费领域的生态，关注群众、老百姓的需求，这就会对我们有更多的要求。所以要积极探索基层医疗机构在基层卫生服务体系建设当中的作用，如何整体把医保生态和自费生态都做起来，才是我们强基层、强县域的方向和目标。

我们一个市域里有两个县域医共体，即有两个健共体集团。健共体集团以市级综合医院为龙头，将市级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗卫生机构，整合成一个独立法人的医疗集团，形成县乡村一体、以乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的医疗卫生服务新体系。

我们始终强调健康服务的双循环，一类是医疗机构的服务闭环，其提供的医疗服务有线上和线下相结合的服务体系。另外一个闭环——健康产业链闭环，通过大数据、AI等方式，把老百姓在健康领域的一些数据整合起来形成闭环。我们也欢迎高校、医药企业、互联网企业、保险公司和我们共同来做健康产业链的闭环。

因为很多时候慢病患者是在社区，由家庭医生来管理的，其到市医院看病的次数是非常有限的。就像习近平总书记提出的国内国际双循环，我们也要建设双循环，即医疗机构的内循环和健康产业链的外循环，这两个循环也是我们一直倡导要去做的，要站在整个健康领域的体系上去看待这样一个双循环。

02

基层医疗的短板及解决方案

基层医疗的短板主要是患者不信任、技术不突出、激励不到位、设备不齐全等，一部分都可以用钱解决，但是基层医疗的服务能力是重要的短板，不是简单的用钱就可以解决的。其主要解决方案是聚焦家庭医生能力提升，包括基层医疗机构的能力提升。

比如说在患者不信任的时候我们应该怎么去扭转局面？要从为慢病患者提供健康管理服务起步，从“填表医生”转向“看病医生”，能治疗常见病，识别疑难病，能够高效安排患者到县医院就诊，检查、治疗，让患者有事先找家庭医生。以此让我们的家庭医生成为在患者眼中会看病、能转诊的医生，来重建家庭医生诊疗的流程。

其实双向转诊难不是难在上转，而是难在下转。如果基层看不好病人，病人自己就会到大医院去看，基层是留不住的。所以难是难在下转，基层要接得住下转的病人，并不是说要求下面的家庭医生都具备专科医生的能力，这是不现实的。很多时候家庭医生和专科医生要有自己不同的定位，就像我们不能要求小学老师有大学教授的水平一样，而且家庭医生的职责和专科医生是不一样的。

03

发挥资源整合优势，推动县乡村一体化发展

◉第一，完善基层卫生管理模式和服务体系，必须要建立一个以健康共同体集团为体系的组织架构，建立总院-分院-村卫生室三级网络，更好地明确基层医疗机构和市级医院的不同定位。

同时我们还按照省里的要求，建立“两员一中心一团队”工作机制，把在疾控中心做公共卫生工作的一些人员融入到医疗机构，参与医疗机构的管理，建立集团慢性病管理例会制度和建立基层卫生工作定期考核制度，辅助集团对基层医疗机构进行一些公共卫生考核、管理和慢病的工作。

◉第二，统一人员管理。我们认为更难的并不是在于缺少市级医疗机构管理的人才，而是医共体成立后缺少在牵头医院中真正能懂基层、管基层、了解基层的管理团队。

因此我们要进行人员的统一管理，把富余人员调配好，把医疗资源管理好，推进公共卫生、临床医疗队伍融合，建立全方位、全生命周期的健康管理服务。

◉第三，统一医疗资源。集团实行统一的药品采购，分院慢病用药品种与总院相同，病人不会因缺药而跑县级医院就诊。比如治疗慢病的药物，一开始我们要求市级医院和分院的慢病目录一致，但现在允许分院村级机构慢病目录超过总院，这样可以更方便老百姓，因为不同百姓的需求不同，当然抗菌素以及一些特殊药品例外。

我们还依托信息化手段将信息系统进行整合，总院信息逐步向分院延伸，信息系统合二为一，实现临床诊疗和居民健康数据的平台整合利用。让专科的临床医生看得到患者的健康档案数据，同时也要让基层医生了解到患者在市级医院就诊的记录，通过打通数据以便更好地帮助建立全程健康管理体系。

04

推进精准医防融合，筑牢基层公卫网底

提升基层能力方法有十六字目标，即小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管。

要让基层医疗机构能够治疗小病，能够识别大病，比如同样一个发热症状，可能是感冒引起的发热，也可能是白血病引起的，如何正确识别是基层医生需要提升的能力，能够及时转诊重病患者。重症转诊很重要，因为一些大病如果不转诊或者未及时转诊，反而容易耽误病情，从而浪费更多医保基金。

我市的数字化改革在基层的应用，基于健共体建设为核心的“三医联动、六医统筹”信息化集成平台入选工信部和卫健委的5G+医疗健康应用试点项目名单，包括健康地图应用和慢病防控综合管理平台。

市域的数据医保局是完全向健共体集团开放的，我们可以实时拿到相关的医保数据，包括支付数据、病种数据、病人就诊记录数据等，清晰了解到市域内到市域外就诊病人的病种及其在市域内外的治疗、支付的一些相关数据情况。

我们还可以按照人间、时间、空间的分布来了解病种的情况，比如玉环市内的常见病和多发病是什么。家庭医生定位最主要的一点就是要具备该区域内的常见病和多发病的诊疗能力，这个常见病多发病占整个市域内老百姓就诊量的70%-80%，其消耗的医保基金也占70%-80%，所以把这部分好好管理起来。基层医疗机构能做好这点就够了，不要想把百分之百的病都看好，这是不现实的，也是没有办法做到的。

基层医疗机构要善于管理慢病，对“两慢病”患者的主要目标是两提高、两稳定、两降低。

两提高，即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到 70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在 10%以上。

两稳定，即“两慢病”规范管理率稳定在 70%以上，血压、血糖控制率稳定在 45%以上和 40%以上。

两降低，即“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降和并发症发病率下降。

我们要对两慢病规范化管理达标的情况和就诊情况进行分析，这是请疾控中心融入到基层医疗机构去做的工作。医防融合说起来容易，做起来难，我们也在努力。

2020年玉环市域高血压、糖尿病患者规范管理率分别达85.66%、86.23%，“两慢病”患者基层就诊率达85.13%，指标位居全省前列，高出试点要求15个百分点以上。

县级强带动县域强，提升疾病诊疗能力。根据医保和医疗的大数据得出的外流病种分布，结合市域内的诊疗能力进行分析，总院设立14个专病专科临床诊疗中心，集中优势医疗资源，让病人在县域解决疑难病，这是我们今后要发展的学科方向。

专病专科临床诊疗中心还可以作为三级医院的多点执业平台，我们集团专门拿出一部分资金并争取财政资金来支持这部分的学科去做更好的研究，以期让更多的市域外病人能够回流，这也是我们整个集团重要的战略发展方向。

我们还根据分院病种分布，在分院设14个全-专科联合门诊、联合病房，提升分院诊疗能力，让群众在家门口看常见病。换言之，基层医生要会诊治常见病，会识别疑难重大疾病初始的小症状，这是专科医生和全科医生应该要做的一些培训和融合的工作。

还有“五大中心”的共建共享，即影像、检验、心电、病理、消毒供应“五大共享中心”，实现分院检查、总院诊断、结果互认，群众在“家门口”享受到大医院同质化诊疗服务。

我们把心电中心延伸到村一级，搭建县乡村一体化的心电网，远程心电诊断中心，村里检查、县医院诊断，胸痛中心建设单元延伸到乡村，提高基层急救能力，把网底工作做扎实，把关口前移，能够更好的识别胸痛病人和心梗病人，及时向上转诊并进行相应的处理，减少病死率和病残率，促进急重病早发现、早诊断、早治疗，这是我们一直在努力的方向。

同时我们还希望打造慢病多学科诊疗路径和全程化管理体系，比如启用国家标准化代谢性疾病管理中心，设运动治疗、药学、营养、护理专科“四师”联动。代谢性疾病管理的玉环市级医院和卫生院的“1+X”模式是写入国家指南的，基层和大医院要形成一个真正的双向转诊通道，是慢病中心建设的重要环节。

同时我们也把一些常见的肿瘤，发病率较高的肿瘤列出来，并依托农民健康体检来做筛查和延伸。健康管理不只是简单的做次体检，体检的结束才是健康管理的开始，百姓通过健康体检发现问题以后，开始进行健康管理，这才是基层医疗机构要做的工作，而且还可以通过健康管理增加收入。这是我们一直在做，也希望今后努力去做到的一个目标。

比如慢阻肺筛查项目，我们建立县域慢阻肺规范管理中心开展双肺筛查项目，并为集团的慢阻肺病人提供免费肺炎、流感疫苗接种，以减轻患者以后慢阻肺发病的严重程度，减少发病的情况。

这是非常有意义的事情，尽管我们为此投入了不少钱，但是我认为这些钱应该投入，而且应该大幅度地投入去做这些以预防、以健康为中心的事，才能真正的为医保省钱。而节省下来的费用，通过提升医疗机构和医务人员的工作绩效等方式，让他们获得更高的待遇。

所以对医保的超支和结余而言，超支不一定是坏事，结余也不一定是好事。如果市域内就诊率是提升的，市域外就诊率是下降的，说明很多病人回流，医疗机构能力提升，这时可能一些大病造成市级医疗机构的医保支出增加了，但是在整个医保费用没有增加的前提下，这是好事。

我们支持市级医疗机构提升能力，提升县域诊疗能力，让医保超支，所以在特定时期是需要一分为二来看待医保基金的超支和结余的，因为有时候的结余，是因为有的病人是到市域外就诊造成的，说明市域内的诊疗能力还不够。

05

以家庭医生为核心，推进慢病协同管理

◉第一，建立完善家庭医生签约服务制度。把家庭医生作为一个中转站，这样效率最高。我们按照省里统一部署，实行基层医疗机构财政补偿机制改革，一方面内部良性竞争多劳多得，在保证人员基本工资和五险二金的基础上，各基层分院通过提供服务来获取财政的购买经费，实现多劳多得，优劳优酬。

另一方面外部财政加大投入力度，明确当量购买经费11元，增量财政资金购买，不再让基层医务人员价值缩水，逐步提高收入水平。

当然这个当量是要按实际调整的，就算省里和市里调整不及时，我们集团也要调整，我们的重点方向是要能调高这部分的绩效，把公共卫生的部分经费结合医保资金统筹使用，这样才可以把钱真正用到刀刃上，形成利益共同体。

◉第二，家庭医生能力提升工程。我们要对家庭医生进行培训，通过实践操作、理论授课、家庭医生到总院坐诊等培训，提升其重大疾病识别能力以及常见病诊疗能力，使之能够接得住上面转诊下来的病人。

为提高家庭医生积极性，我们还有相应的激励机制。要让家庭医生与县医院医生，形成“双向”的互动，从体制、机制上促进乡村公共卫生服务水平的发展。

我们希望通过分院家庭医生到总院来坐诊，推进双向双诊工作，把总院的一些来配药的慢病病人全部回流到基层，这些事情应该到基层去做。同时家庭医生到总院执业，可以增加其工作自豪感，这也是家庭医生以后执业化道路的方向。

我们打造了基于院士合作项目为核心的医学高峰平台，创建复合型临床人才培养模式，将不同专业研究生、医院专科医师、乡镇全科医师、企业导师和跨学科导师联合攻关打包培养。比如与李兰娟院士合作，在国家感染性疾病临床研究中心玉环基地，打造健共体背景下的重大传染病综合防控体系。

◉第三，建立基于家庭医生为核心的慢病管理协同创新平台。市级医疗机构、公共卫生机构、第三方机构、患者组织等所有的机构协同起来为家庭医生赋能，在数据上赋能、改革上赋能、科技领域上赋能。

06

发挥医保杠杆作用，激发健共体发展活力

◉第一，医保基金与公共卫生服务经费统筹使用。通过合理预付、超支分担、结余留用、精准监管等方式，激励健共体主动控制医疗费用节余奖励给家庭医生，让家庭医生成为健康和医保的“双守门人”。

在整个基层就诊率提升的基础上，我们既要做好存量，又要挖掘增量。增量就是如何把自费生态做好，如何结合其他健康产业链上的企业和单位共同把以健康为目标的体系给维护好、建设好，让家庭医生收入增加，积极性提高。

做好存量是规定动作，比如住院DRG付费改革、医保总额预算、门诊按人头包干与家庭医生签约相结合等。挖掘增量是自选动作，比如慢性患者门诊医保费用按人头包干、医疗延伸服务包、慢性病管理的商业健康险。

对医保支付平台进行智能监管，通过建立就诊机构、诊疗行为、病种结构、药品、耗材使用、医保基金使用等六大基础数据库，对医保使用率、门诊均次费用等50余项重点关键指标进行监测，动态掌握市域内诊疗情况、医保基金使用情况等。

还有医疗延伸服务包，由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理，提升群众就医体验，创新“医保驱动、医疗带动、医药联动”服务模式。比如心梗患者装了支架之后，由专科医生和家庭医生联合管理一年，第二年病情稳定了就转给家庭医生管理，这个联合必须要有利益分成，他们才有积极性去做。

我们一直在探索商业健康险，组织保险公司和我们签订战略合作协议，双方不仅要做到数据整合，还要做到互相购买服务。比如医院购买保险公司的线上健康管理服务，保险公司购买医院线下的健康管理服务，通过互相购买服务来提供给老百姓更好的服务，这就是我们利益的共同点。

我们一直在鼓励商业健康险领域的机构从保健康人，转向保人健康。哪怕是一个已患病者，也可以通过我们的健康管理减少保险公司的赔付，同时医疗机构也获得保险公司的健康管理费用，只有产生了利益共同体，才能把很多的项目逐步深入、逐步推进。

◉第二，统一的绩效考核，建立绩效考核机制，增强基层卫生服务活力。集团定期对分院、村卫生室质量考核，评估项目包括医疗质量、医保基金管理、慢病防控等，总院考核分院，分院考核卫生室。

◉第三，联动的薪酬激励机制，突出“以健康为中心”的薪酬分配导向。设立健康共同体专项资金池和统筹资金池，用于体现以健康为中心的改革路径，疫苗费用、慢病筛查费用，推进专科专病临床诊疗中心、慢病中心等建设费用。

要培养家庭医生把传统医生执业模式转变为一个为患者提供连续、协同、整合的健康服务的执业模式，要鼓励家庭医生在常规开具药物处方、运动处方、营养处方、心理处方的同时，还要开具社工处方、保险处方、生活方式干预等。

针对不同的病人提供不同的解决方案，同时单个医生也依托我们整个集团形成一个体系，相互协同，整合资源才能实现连续的服务。这个体系就是一个疾病管理解决方案。

07

基层医疗如何强起来？

要做好基层医疗服务，我认为就要做到三个转变，四个措施。三个转变为从“治病为中心”向“人民健康为中心”转变、从“治病防病”到“维护健康”转变和从“治病挣钱”到“防病省钱”转变。更重要的是要从小切口切入，把四个措施做好，即筑牢网底、全程管理、执业发展和绩效激励。大家一起努力，因为卫生行动就是促进恢复、维护健康的任何努力！

演讲嘉宾:

董寅

浙江省玉环市人民医院健康共同体集团院长

县域医院院长联盟信息化与医疗大数据学组成员，县域医院院长联盟卫生技术评估及医疗质量管理学组成员，中国医院协会医共体分会委员，国家标准化代谢性疾病管理中心认证官、督查官 ，中国老年保健协会区域疾病标准化管理分会常委，浙江省优秀青年岗位能手，浙江省预防医学会心脑血管病预防与控制专业委员会委员，浙江省医院协会理事。