侯晓华 华中科技大学同济医学院附属协和医院教授
随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势，我国60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感等。慢性便秘的病程至少为6个月。
一、警惕慢性便秘的报警征象
便秘与肛门直肠疾病如痔、肛裂及直肠脱垂等关系密切，在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。
对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化的患者，鉴别诊断尤为重要。对年龄>40岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠的形态学改变。报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。
二、功能性便秘的分型
根据功能性便秘患者肠道动力和肛门直肠功能改变特点，将功能性便秘分为4型：
1.结肠传输延缓型便秘
结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。
2.排便障碍型便秘
即功能性排便障碍，既往称之为出口梗阻型便秘，主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据，分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。
3.混合型便秘
患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。
4.正常传输型便秘
包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征，患者的腹痛、腹部不适与便秘相关。
三、调整生活方式的治疗
总的治疗原则包括合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药。调整生活方式的治疗包括合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯，是慢性便秘的基础治疗措施。
1.膳食：增加纤维素和水分的摄入，每日摄入膳食纤维25g～35g、每日至少饮水1.5L～2.0L。
2.适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。
3.建立良好的排便习惯：结肠运动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰，只有建立良好的排便习惯，才能真正完全解决便秘问题。
四、慢性便秘的药物治疗
近年来，治疗便秘药物增加很快，给患者用药提供了多样化选择。
1.容积性泻药(膨松药)
通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，从而起到通便作用。主要用于轻度便秘患者，服药时应补充足够的液体，常用药物有欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。
2.渗透性泻药
可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻、中度便秘患者。药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类(如乳果糖)和盐类泻药(如硫酸镁)。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少。乳果糖在结肠中可被分解为乳酸和乙酸，可促进生理性细菌的生长。
3.刺激性泻药
选用通便药时应避免长期使用刺激性泻药。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者尤其应慎用。刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等。
短期按需服用比沙可啶是安全有效的。因在动物实验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场。动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期使用蒽醌类泻药可致结肠黑变病。
4.促动力药
作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对功能性便秘有较好的效果。高选择性5羟色胺4受体激动剂普芦卡必利能缩短结肠传输时间，安全性和耐受性良好。
5.促分泌药
刺激肠液分泌，促进排便。包括鲁比前列酮、利那洛肽，目前尚未在中国上市。
6.灌肠药和栓剂
通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。
五、精神心理治疗和生物反馈疗法
给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者心理指导和认知治疗等，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性；可予合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物治疗；存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。
生物反馈主要用于功能性出口梗阻型便秘，可解决肛门括肌痉挛，纠正排便活动的不协调，建立正常排便规律。具体的做法是将一个带测压的气囊导管放入肛门直肠内，然后将气囊充气，让便秘者通过增加腹压、用力排便；或是做肛提肌训练动作，根据仪器上的数据不断的调整训练内容最终提高直肠的顺应性，启发排便感觉，达到肛门排净粪便的目的。
六、特殊人群便秘的治疗原则
1.老年人：缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。对粪便嵌塞者，应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。
2.妊娠妇女：增加膳食纤维、多饮水和适当运动是这类患者的主要治疗措施，容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用。比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。
3.糖尿病患者：便秘是糖尿病患者常见的消化道症状，虽然控制血糖可能对糖尿病患者的便秘治疗有益，但糖尿病便秘仍少有特异性的治疗措施。可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。
4.终末期患者：终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻药极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。
七、慢性便秘的分级诊治
我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治，根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用。
1.一级诊治：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史(特别注意用药史)、体格检查，行肛门直肠指诊，粪常规检查，包括隐血试验。若患者年龄>40岁、有报警征象、对疾病过度担心者，可进行辅助检查以明确器质性疾病，并作相应处理，否则可选择经验治疗。强调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据患者便秘特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程为2至4周。若治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。
2.二级诊治：主要的对象是经验性治疗无效的患者，可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和(或)球囊逼出试验，并初步评估心理状况，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时加用泻剂。
3.三级诊治：主要对象是对二级诊治无效的患者，应对患者进行重新评估，注意患者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠形态异常，注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。这些患者多是经过多种治疗而疗效不满意的难治性便秘患者，需要进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学检查，必要时需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治疗方案。对于仍无效的患者，需评估手术风险和患者的获益，严格掌握适应证，慎重选择手术治疗。
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