2008年开始，甘肃省卫生厅按照陈竺部长的思路和卫生部的做法组织专家开展了健康中国2020甘肃战略研究，根据甘肃省情提出了公立医院改革的基本思路是“用最简单的方法解决最基础的问题，用尽可能少的费用维护居民健康，走中医特色的甘肃公立医院改革之路”。同时提出了公立医院改革的“315”模式，即推行3个机制建设，一是完善监管机制。包括落实医务人员的四排队制度、医疗机构的八排队制度、医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理制度、医生处方权管理制度等22项核心制度，防范过度诊疗，实施单病种付费，控制医疗服务费用，降低医用耗材价格，开展医疗安全质量专项检查治理，控制公立医院特需服务规模。二是完善政府财政补偿机制，包括政策补偿、人才补偿、项目补偿、设备补偿和资金补偿，加快医疗保障体系建设，加快区域卫生规划的制定，完善医疗机构分级分工制度。三是完善服务机制。实行中西医并重的综合临床路径标准化治疗模式，如中西医结合10方法综合治疗癌症的临床路径(食疗、心理治疗、中西药、理疗、针灸、真气运行法练习、化疗放疗、中医护理、唱歌、内病外治等)，中西医结合10种方法(食疗吃猪蹄子、生萝卜、生荸荠，练习真气运行法、中药、针灸、理疗、氧疗、运动、唱歌、中医护理)治疗尘肺的临床路径等，推广优质护理服务、中医护理、宾馆式护理，开展“三好一满意”活动，开展无假日门诊服务，实施远程会诊、预约诊疗及转诊，落实医疗机构间检验、检查项目结果互认制度，建立巡回医疗机制，解决边远贫困地区群众就医，维护医院正常秩序，完善患者投诉处理机制。

　　发挥1个特色优势即突出中医药特色。综合医院设中医科和中医管理科，建立中医师每周到西医科查房2次制度，考核西医科中药消耗量、中医诊疗人次等，要求综合医院中医参与治疗率达到80%以上。加快中医医院建设和综合医院中医服务能力建设，促进中医药进社区、进基层、进农村；加强中医重点专科建设，提高中医临床疗效；对公立中医医院和综合医院中医科的床位补助，按同级综合医院床位补助标准的1.5倍给付；充分发挥该省丰富的中药资源优势，带动中药材种(养)植产业；鼓励开展省、市、县、乡、村五级“师带徒”活动，完成1000位名中医带教3000名左右的中西医执业医师活动。

　　实现5个目标：一是实现群众就医费用基本稳定、自费比例下降。二是服务质量提高、医德医风好转。三是服务流程合理、群众看病方便。四是医务人员积极性提高。五是医疗机构得到健康和可持续发展。

　　1、用最简单的方法解决最基本的问题。2008年3月我到甘肃省卫生厅工作不久就遇到两件棘手的事：一个领导的姐姐在医院做心脏手术时大出血一个小时后才被发现，造成缺血性肝坏死和缺血性肾坏死，省卫生厅非常重视，从北京请来两位专家帮助抢救，最后还是死亡了。这位领导非常生气的说，你们这是什么管理水平！不久后又遇到一件事，省里一位副厅级干部做前列腺手术时感染，半年后死亡，省长生气地拍了桌子。各个医院都相继出现了不少医疗事故，到卫生厅上访的人员很多，卫生厅领导和医院院长们压力非常大，大家进行了认真分析后认为医疗事故多的原因还是个管理不善的问题。经过一段时间调研后我们提出用一个最简单的办法解决医疗事故这一最基本的问题，即县以上医院每月必须召开一次“医疗事故月分析会议”，把医疗事故案例拿出来让医务人员从技术环节分析原因，汲取教训，让管理人员从制度环节分析制度缺陷，完善管理制度。为了让这项制度落到实处，卫生厅规定各级卫生行政部门领导必须列席同级医院医疗事故月分析会议。各级卫生行政部门的每个领导每年都列席同级医院医疗事故分析会议4次以上。2010年春节前的农历大年二十九日下午两点半，甘肃省人民医院邀请我参加了医疗事故分析会议。会议讨论的是两年前的一个误诊病历，患者以急诊入院，急诊科初步诊断为腹主动脉瘤入住心血管科，入院后检查腹主动脉瘤特征不明显，第四天发现大便潜血，怀疑消化系统出血转入消化科，消化科治疗三天后死亡。医务科长介绍完情况后，各科室医务人员争相发言，从技术环节分析了事故的原因和相关科室的责任。管理人员也从制度层面分析了事故的原因，认为造成事故的主要原因是医院缺乏科室之间转诊签字制度，心血管科在没有排除心血管系统疾病的情况下，就草草将病人转入消化科，转出前也没有主任医师和科主任签字。如果建立一个病人转诊科主任和上级医生签字制度，就可避免这类误诊情况发生，会议一直讨论到晚上七点半才结束。医疗事故月分析会议制度在各级医院都得到了很好的落实，2009年省级九家医院没有出现一个大的医疗事故，基层医院的医疗事故也大幅度减少，全省患者的信访量减少了百分之四十。还是在2008年，省委书记找我谈话时说：“你能不能让医院把床单被套洗干净？有一次我带外省一位领导同志去医院看病，病床床单脏得没法住”。卫生厅老厅长李彦给我讲：“我住院半个月没有见一个副主任医师职称以上的医生查房”。卫生厅班子研究后认为制度建设已经成为医院管理的突出矛盾。我们下发了恢复主任医师、副主任医师查房制度、建立院长、科主任行政查房制度、药剂师查房制度、中医师到西医科查房制度、病历书写点评制度等。要求院长和科主任每月必须进行一次行政查房，检查主任医师、副主任医师是不是查房了，医生书写的病历是否规范，医生用药是否合理。药剂师查房要看医生用药有无配伍禁忌，有无过度治疗。中医师到西医科查房要对有服用中药意愿的患者开中药。各级卫生行政部门不定期到医院检查这些制度的落实情况，使制度的实施取得了较好的效果。实事求是的讲，甘肃的医疗水平在全国是落后的，但在医务人员的管理上并不落后。我的家属到外省一家医院做手术，主任医师只是术后第二天看了一次，一直到出院都是一个刚毕业的医生在应付，连主治医师都没有见。住院医师什么都不会不说，态度还很差。而根据我们不定期到甘肃各医院病房访问患者的情况看，主任医师、副主任医师查房等核心制度得到较好落实。甘肃省人民医院为例，2009年患者平均住院日为10.55天，缩短1.76天；患者入院与出院诊断符合率达到99.9%；医院急救物品完好率和常规器械消毒灭菌合格率达到100%；甲级病案率达到96%以上。

　　有人讲医生收红包和开单回扣是卫生系统的一棵定时炸弹，也是人们反映强烈的一个问题。卫生厅于2008年制定了乡以上医疗机构医务人员每月观看警示教育片制度、医德医风考核制度和有奖举报制度，到2009年两项制度得到全面落实，当年医务人员主动上缴红包94万元，是上年上缴量的10倍，群众满意度达到90%以上。2009年共受理群众投诉举报150多件(次)，对已核实的10件举报件的举报人给予了100～500元的奖励。

　　2009年甘肃省开展了基本药物的网上统一招标采购工作，由于药品定价不合理，招标价格虽然下降了不少，但是比各地实际药价还高出不少。我们出台政策让各县以县为单位成立药品配送中心开展药品二次议价。为了指导各县二次议价工作，卫生厅又将省级招标的一千多种药每一种药哪个医疗机构价格最低进行了统计，并在网上公布，供各县二次议价时参考。这两项措施使各县药价在省级招标价的基础上又下降了17-50% 。

　　制度制定容易落实难，卫生厅为加强医院管理先后出台了22项核心制度，为了落实好这些制度我们又制定了两个“月通报”制度，即卫生系统重点工作月通报制度和卫生厅机关重点工作月通报制度。每月对各项制度落实不好的后3名单位通报批评，使22项制度很好地得到落实。

　　2、用尽可能少的费用维护居民健康。甘肃经济总量小、人均水平低、自然条件差、财政收入少的省情决定了甘肃不能走发达省份的医改之路。经过两年多的实践，甘肃省初步探索出了一套符合甘肃省情和卫生工作实际，“用尽可能少的费用维护居民健康”的思路。那么，怎样才能用尽可能少的费用维护居民健康呢？甘肃是一个农民占绝大多数的省份，维护健康首先要考虑农村居民健康问题。农民看病难看病贵的问题解决了，甘肃的医改就算破题了。农民看病难看病贵的原因有多种。一是病人太多，医疗服务供不应求，农民看不上病。二是保障水平低，医疗费用增长快，农民看不起病。2009年新型农村合作医疗(简称新农合)人均筹资仅有120元。其中，政府筹资100元，个人筹资20元。农民看病只能报销50%，而医疗费用的增长使他们更为困难。1980年甘肃门诊费用平均为1.62元，住院费用平均40元；2008年平均门诊费用达到194元，平均住院费用达到4751元，分别增长了100多倍。医疗费用增长过快的主要原因是政府拨款少，导致医院过度医疗行为。为此，我们采取了一系列节约费用的措施：

　　合理布局，实行医疗机构的分级分工制度。1957年3月22日的人民日报发表了张效骞《目前医院工作中的几个问题》的文章，文章提到了医疗机构分级分工和医护比例问题。受这篇文章影响，甘肃省卫生厅印发《关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见》，明确了各级医疗机构的职责和功能定位，将手术分为三级，规定了哪级医院可以做什么手术，科学划分各级医疗机构对应的患者群，强化双向转诊等制度落实，从宏观上引导病员的合理流动，使有限的医疗资源发挥最大的效能。同时提出了同级医疗机构的分工问题，减少重复建设和资源浪费。在省会兰州建立省级医学中心，在市、州建立区域性临床医疗中心，在县、区建立一般性医疗中心，乡镇卫生院(含中心卫生院)和社区卫生服务中心(站)主要为群众提供基本医疗卫生健康服务。省长和财政厅对这项改革非常重视，省级财政每年预算3000万元，对每个省级临床医学中心每年根据其工作进展分别投入200万元-650万元。同时，要求医学中心所依托医院安排不少于400万元的配套资金，并逐年增加投入。投入资金主要用于所需关键仪器设备的购置、科研攻关、高层次人才培养和引进，以及推动新技术的开展。通过3年的建设，力争成为管理现代、服务精良、技术先进、设备完善的具有相当规模的全省标志性医疗中心，实现业务技术和硬件水平全省领先、在西北地区具有一定优势、争取达到国内先进水平。同时，培养一批中青年医学专家和学科带头人，产生一批高水平的医学科技成果，形成一套符合甘肃实际的医学学科建设和卫生人才培养机制，促进全省医学科学技术的发展，提升全省医疗卫生技术整体水平，更好地保障全省人民健康。2010年元月，经过专家评审，对7个医院申报的10个临床医学中心建设项目进行了评审，产生了首批投入建设的5个省级临床医学中心，即兰大二院泌尿医学中心、兰大一院心脏医学中心、省中医院中医骨科医学中心、省肿瘤医院的肿瘤放射医学中心、省人民医院的普外科医学中心。要求每个医学中心5年内发展到600张以上床位，中西医并重，建立实验室，加强亚专业分化和人才建设。我们在媒体上进行了宣传，让老百姓了解看什么病去哪个医院最权威。目前兰大一院已配套2000万元，建设了400平方米的心脏实验室和3台大设备。省中医院中医骨科医学中心已经发展到400张床位。2010年9月又启动了兰大一院申报的甘肃省辅助生殖临床医学中心，兰大二院申报的甘肃省眼科临床医学中心，省妇幼保健院申报的甘肃省妇科临床医学中心，甘肃中医学院附属医院申报的甘肃省针灸推拿临床医学中心，省人民医院申报的甘肃省口腔临床医学中心，省二院申报的甘肃省精神卫生临床医学中心建设单位，省三院申报的甘肃省老年慢性病职业病康复临床医学中心建设单位。同时要求两批省级临床医学中心建设要实现9个方面的目标：一是每个医学中心在建设周期内要达到600张床位，年内基本实现200张床位，达不到标准的实行退出机制。二是要重视中西医结合工作，配备中医大夫，在考核工作中增加对中医药工作的内容。三是加快建立实验室，狠抓科研工作，努力提升在全国、全省的学术地位，临床医学中心至少在全国学术委员会中任常委，任副主任委员的要奖励。四是积极落实配套建设经费。五是加大人才建设力度，积极选派人员到国外进修，开展西医师带徒活动，重视亚专业分化，构建人才成长的平台。六是带动基层人才成长和全省专业技术发展，要建立自己的网站，积极推广学术成果，扩大影响力。七是建立竞争机制，财政补助经费实行以奖代补。八是争取纳入全省人才工作支持范围，对临床医学中心建设予以倾斜。九是争取有50%的医学中心进入科技厅投入建设的重点实验室。同时开展等级医院评审，促进医疗机构规范化管理。

　　加强公立医院监管，解决过度医疗问题。卫生部一位领导讲，一个中国留学生去美国进修期间跟一位美国医生查房，当遇到一位非洲患者发烧时这位美国医生嘱咐：“给他把抗菌素量用到美国人的两倍。”中国留学生不解地问：“为什么？”，回答是：“非洲人滥用抗菌素造成耐药性。如果遇到中国人发烧就得把抗菌素加到美国人的3-4倍，因为中国滥用抗菌素是全世界最厉害的。如果不加以纠正，中国人得病后将由于广泛耐药而无药可用啊！”。我们的医院过度检查、过度治疗、过度用药(包括过度使用抗菌素)非常严重。特别是对孩子的过度输液、过度使用化学药品将会产生严重后果。为了解决这一问题，甘肃省卫生厅把门诊输液人次占门诊总人次的比例作为门诊工作的重要考核指标，降低门诊输液人次比例，特别是减少对儿童的不合理输液人次比例。坚持推行医务人员“四个排队”和医疗机构“八个排队”制度。“四个排队”就是对“医师用药量、抗生素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例”进行排队、评估和上墙公示；“八个排队”就是对医疗机构中“药品收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种(单次检查)费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率”进行排队，并在网上公示。同时对排队结果进行分析评估，将统计评估结果作为对医疗机构、医务人员考核及不良业绩记录和处方权管理(包括处方权监护、处方权限制、处方权停止)的重要依据。要求医院把“四个排队”结果上墙公示，卫生行政部门把医疗机构“八个排队”情况向社会进行了公布。为了进一步加强对公立医院的监管，卫生厅还制定了《医务人员不良业绩记录制度》、《医务人员不良业绩记录备案制度》《处方权管理制度》，规定对有不良业绩的医务人员要报同级卫生行政部门备案，与职称晋升、评先评优挂钩。医院要对有不良业绩的医务人员根据情节轻重分别给予处方权监护、处方权限制、处方权停止、吊销执业资格的处理。就象这类制度，卫生厅先后出台了22项。但是，有些制度落实得并不理想，为了加大这22项制度的落实力度，卫生厅又出台了《医疗机构不良业绩记录制度》，规定每季度检查一次，对管理不善的医院记录不良业绩，不良业绩达到100分的，院长视为不称职，给有干部管理权限的部门通报处理。制度有了，但执行仍不理想，原因是卫生厅的处长与院长朝夕相处、工作关联度强，对医院记录不良业绩下不了手。卫生厅又研究了一个新的办法，把检查医院和记录不良业绩的任务交给卫生监督所，这个所是执法单位，检查非常认真不讲情面，效果特别好，第一次检查就给一个管理较差的医院记录了24分不良业绩，并报卫生厅在网上进行了通报。现在各医院对卫生厅的决策部署落实得不折不扣。我们下发通知给各级卫生监督所赋予了检查同级医疗机构的职能，使卫生监督所成为同级卫生行政部门管理医院的强力助手。卫生部医院监管理在全国推广了甘肃的这一做法。

　　这些制度的落实使不合理用药的医生得到处罚。2009年以来，全省因不合理用药实施处方权监护1486人次，较2008年的1193人次增长24.56%；实施处方权限制51人次，较2008年的48人次增长6.25%；处理不合理用药的医务人员1057人。其中甘肃省人民医院对不合理使用抗菌素的医生，药费除由个人全额承担外，再对负有管理责任的科主任加罚20%；对不合理使用抗菌素的24名医生给予了累计扣发奖金5.72万元的处罚，其中有3名医师暂停处方权、待岗3个月。甘肃省肿瘤医院对每月不合理用药名列前3位的医师及上级医师、科主任给予大会通报、诫勉谈话或处罚；先后对10名医生大会通报、对28名医生诫勉谈话、对5名医生暂停处方权，其中对一名屡教不改的副主任医师给予5000元罚款、高职低聘(聘为中级职称)、暂停处方权和长期待岗的处罚。甘肃省酒泉市卫生局对不合理用药的5名医务人员给予行政警告处分，当年不晋升职称、不评优树模，并给予不良业绩记录，同时对2名主任医师降低职称，聘为副主任医师使用。

　　经过多措施对医生滥用抗菌素的有效整治，与2008年相比，2009年全省24家三级医院医保患者自费药品比例下降了4.5%，住院患者平均使用抗菌素占西药费用的比例下降了11.3%，大型医用设备中CT检查整体阳性率提高了7.1%，廉价的抗菌素中青霉素使用比例增长了7.5%，患者平均住院日下降了1.6%。甘肃省肿瘤医院使用抗菌素第一名的医师，由2008年的每月5.7万元下降至2010年8月份的0.73万元；辅助用药的第一名由2008年的每月5.3万元降至2010年6月份的2.1万元；廉价的青霉素用量由2008年的1万支增加到2009年的9万支；医院药品收入比例由2008年的51%降至2010年5月份的44%。住院人数2009年比2008年增长30%，但抗生素费用明显下降，抗生素使用金额由2008年541万元，降至2009年454万元。甘肃省人民医院2009年抗菌药物用药金额占总用药金额百分比为25.26%，较2008年下降了2.76个百分点；2009年门诊患者人均使用抗菌药物金额为17.81元/人次，较2008年降低5.09元/人次；2009年住院患者人均使用抗菌药物金额为 997.69元/人次，较2008年减少84.26元/人次；2009年保医患者平均医疗费用8995.38元，较2008年下降576.73元；2009医保患者自费比例为24.42%，较2008年下降0.58%；青霉素用药金额占抗菌药物金额百分比呈逐渐上升趋势。甘肃省第二人民医院药品收入比例由2008年的60.8%降至2010年上半年的42.1%，2010年上半年抗菌药物使用率较上年同期下降了4.88%，抗菌药物占西药费用的比例比上年同期下降了5.79%，青霉素使用总费用比上年同期上升了5.7%；围手术期抗菌素使用时间由2008年的平均7至10天降至3至5天。

　　市县乡三级医院的抗菌素使用量也有明显下降。统计表明，白银市两家市级综合医院抗菌素使用比例由2009年12月的26.22%下降到2010年6月的19.86%。庆阳市人民医院胆囊手术费由原来的7000元下降到3500元，接生手术费由原来的3500元下降到1500元。庆阳市人民医院胆囊手术费由原来的7000元下降到3500元，接生手术费由原来的3500元下降到1500元。庆阳市市县级医疗机构药品收入占业务收入的比例由原来的55%下降到44%，抗菌素使用总费用下降约20%，青霉素占抗菌素的比例由原来的不到10%上升到20%以上；乡镇卫生院的抗菌素使用总金额下降了约10%，青霉素使用比例由原来的20%上升到40%。临夏州在13家二级以上综合医院平均抗菌素使用比例由原来的41.5%下降到目前的24.8%，青霉素使用比例由原来的7.8%上升为15.3%，患者自费药品比例由原来的23.5%下降到7.1%。

　　酒泉市医疗机构在抗菌素使用量下降的同时，三级医院西医科室中药消耗量上升至药品消耗总量的10%；二级医院西医科室中药月消耗总量上升至20万元，接受中医药康复的患者每月约500人次。2010年9月与去年同期相比，白银市两家市级综合医院的单病种住院平均费用也有所下降，如子宫全切手术人均由3505.17元下降3039.73元，降低了465.44元，为患者节省了大量的医疗费用，有效减轻了患者的就医负担。甘肃省中医院平均住院费用较2008年下降400多元。根据卫生部2010年年鉴统计，甘肃省平均住院费、平均门诊费不到全国平均数的60%，除西藏外，是全国最低的，

　　建立甘肃省统一门诊病历和检查、化验结果共享制度，节约医疗费用。卫生厅印发了《关于使用通用门诊病历的通知》和《关于医疗机构间医学检验、医学影像部分项目检查结果互认的通知》，要求全省使用通用的门诊病历，在乡镇卫生院购买的病历在三级综合医院同样使用，要求同级医疗机构的医学检验、医学影像结果互认，避免重复检查，减少群众看病就医负担。同时开展了预约挂号和远程会诊。2010年省卫生厅建设完成并在全省各公立医院免费启用医院预约挂号管理平台，患者可以通过12320咨询热线、卫生厅预约挂号平台或各医院预约专线电话预约看病。在甘肃省人民医院建立远程会诊平台的基础上，卫生厅以16万元设计费和每年50万元网络维护费的低价建设完成了省、市、县三级医院远程会诊平台，连通到乡镇卫生院，各级医疗机构免费使用。

　　强化公立医院公共卫生职能。医疗机构是公共卫生体系的重要组成部分，是传染病及部分突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置的前沿阵地。加强医疗机构的疾病预防控制工作，对传染病的早期预警及有效防控起着重要作用，可以有效预防控制各类疾病的发生。因此，为了提高全民的整体健康水平，必须强化医疗机构中疾病控制的职能和作用。甘肃省卫生厅印发了关于强化医疗机构公共卫生职能的实施方案。方案要求县级以上综合医院(含中医医院)成立公共卫生管理科。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)设防保组。公共卫生管理科专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院不得少于5人；县级医院不得少于4人；乡镇卫生院防保组不得少于2人。公共卫生管理科人员必须具备执业资格，其中至少1人是预防医学专业本科及以上学历；所有工作人员必须经过县级以上卫生行政部门的相关培训，考核合格方能上岗。方案规定了9项职能要求一是疾病谱排序及流行病学调查分析。 公共卫生科或防保组要与医务人员建立联系机制，要做好每周疾病统计工作，排出疾病谱(含传染病和非传染病)，并与同期进行分析比较(上周、上月、上年度)，发现异常要及时开展流行病学调查与分析，提出群体预防、群体干预的建议，并报同级卫生行政部门。二是传染病诊疗管理。包括传染病疫情信息报告和管理、数据管理和分析、传染病的预检分诊等。三是免疫预防。四是重大传染病的专病管理包括结核病管理、艾滋病管理、鼠疫管理、急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测管理。五是医院感染预防控制。六是死因监测。七是职业病管理。八是放射安全防护。九是突发公共卫生事件管理。

　　加大对公立医院投资力度。甘肃省委省政府对医院建设非常重视，2008年到2010年共给省级医疗机构投资建设费和设备费5.8亿元。帮助省级5家医院建设了住院楼或门诊楼，改善了医疗条件。2011年省财政预算6000万元(2010年是700万元)用绩效考核和以奖代补的形式，引导省级9家医院发展中医和治理过度医疗，出台了考核办法。

　　推行收支两条线管理和管理体制改革试点正在进行。卫生厅要求各级卫生行政部门成立核算中心，对公立医院实行收支两条线管理。要求在试点地区成立医院管理委员会试点。《甘肃省区域卫生规划》已经完成初稿，正在论证之中。刘维忠