引文：目前国际上已通过《精神卫生法》的国家，许多都实现了政府对重性精神病患者的医疗保障，中国也应如此。

　　文/本刊记者 吴凤清

　　2011年10月29日，十一届全国人大常委会第二十三次会议初次审议了《中华人民共和国精神卫生法(草案)》(下称“《草案》”)，该《草案》是6月10日国务院法制办首次公开征求意见并反复修改后，经国务院常务会议原则通过的。

　　为了探讨《草案》的制定目的，6月18日，《中国医院院长》杂志主办了一场“缔造精神健康、筑基社会和谐——《精神卫生法(草案)》法制建设研讨会”。11月3日，《中国医院院长》杂志在上海宛平宾馆再次召集业内专家，对人大精神卫生(草案)征求意见稿进行了现场研讨。

　　“加紧制定配套规范性文件，尤其是保障精神障碍患者‘应治尽治’的配套财政措施。”成为与会者的共同心声。

　　探求保障路径

　　《草案》在“立法的必要性”中明确提出：确保精神障碍患者不因贫困得不到救治。然而，北京大学第六医院副院长唐宏宇表示，目前《草案》中还无法看到让“确保”真正落地的路径。

　　对此，上海精神卫生中心副院长谢斌建议，将第五十九条第一款“县级以上人民政府卫生行政部门应当组织医疗机构，为严重精神障碍患者免费提供基本公共卫生服务”中的“基本公共卫生服务”应改为“基本医疗服务”。

　　“基本公共卫生服务仅为随访管理社区中的严重患者，对于解决患者及其家庭的治疗困境并无多少实质性帮助；基本医疗服务则可以覆盖对患者药物治疗的费用，这将极大地改善我国精神病人的医疗保障，提高治疗率，减少患者肇事、肇祸及因此造成的经济损失。”

　　北京大学李玲教授曾对“重性精神疾病管理治疗经济成本与财政保障”做过专题研究。结论是，目前精神卫生筹资保障制度，未能体现精神卫生公益性质特征。以2008年为例，政府对重性精神疾病管理投入，仅占当年政府卫生投入的0.1%至0.2%。“在现有条件不变的情况下，对重性精神疾病患者的管理治疗实现全覆盖，约需要100亿元，政府完全有这个能力。”

　　中国疾病预防控制中心精神卫生中心副主任马弘更是直呼：重性精神病患者多为穷人，应该对其实现免费医疗，“目前国际上已通过《精神卫生法》的国家，许多都实现了政府对重性精神病患者的医疗保障，包括经济落后于我们的泰国、蒙古国。”

　　广东江山宏律师事务所律师袁安则主张，在解决精神障碍患者免费医疗的同时，还需要解决其康复、就业及生活辅助等方面的问题，在此基础上，还需加大精神病药物研究和精神专科医疗机构的建设。

　　从促进和谐社会建设的角度考虑，谢斌还主张将权益保障的范围扩大到患者家庭。

　　支招“非自愿住院”

　　与会者在为精神障碍患者权益保障奔走呼吁的同时，对《草案》中“非自愿住院”的标准和程序同样高度关注。

　　“这一稿与国务院法制办的首次征求意见稿相比，在‘非自愿住院’的标准上，删除了‘扰乱公共秩序’，增加了‘不住院不利于治疗’的标准，这显然吸收了各方的意见。”唐宏宇对此改变给予充分肯定。

　　但令他感到遗憾的是，此次征求意见稿删除了首次征求意见稿中的亮点，即“任何单位和个人不得限制其离开医疗机构”的表述，却没有制定更为合理的出院程序。

　　“按照该法律规定，今后非自愿住院条件非常严格，很多患者依原来途径，不能收治到精神病院去。他们中的一些人(尤其是强制住院后出院的患者)如果不肯服药或随访，在社会上肯定会有各种潜在的危害。”对于二次征求意见稿中“非自愿住院”的相关规定，谢斌分析道，“很多西方国家都已经采用‘社区非自愿医疗’方式，强制命令患者一定要接受定期随访，按时服药，做不到的话就只能非自愿住到医院里去，这一制度对于平衡患者个人自主权与公众安全，具有十分明显的效果。”

　　因此谢斌建议，《草案》第三十条第三款后应增加第四款：“执行强制医疗的精神障碍患者出院后，如果精神科执业医师评估仍有社区治疗的必要，患者拒绝接受时，患者居住地公安机关应当为其办理强制社区治疗手续，并通知患者负有监护职责的近亲属，对患者实施强制社区治疗。”

　　“如果法律只是收紧强制住院条件，而没有配套的社区监管措施，最后家庭和社会都会付出代价。”谢斌表示。

　　在非自愿住院程序中，谁担任“决策人”成为关键点。

　　北京大学医学人文研究院副教授刘瑞爽表示，《草案》用“负有监护职责的近亲属”，而不用“监护人”的表述，这实际上还是延续和承认了长期以来备受诟病的谁送来对谁负责、医生自动推断家属为监护人的做法。

　　他建议，“应在《精神卫生法》中强调‘非经人民法院依法指定，任何人和组织均不得成为成年精神障碍患者的指定监护人，任何人不得代替法官为精神障碍患者推定监护人。”

　　对此，谢斌有着自己的看法：现实工作中，99%以上患者(包括非自愿医疗患者)在寻求医疗时，并未走《民法》产生监护人的程序。以每年全国精神科收治80多万患者看，对每一例都确定监护人，事实上在我国也做不到。《草案》用“负有监护职责的近亲属”的表述，其内涵比用“近亲属”更明晰，又比用“监护人”更符合中国实际。这种设计类似于日本、韩国和我国台湾地区等东亚地区行之有效的“保护人”制度，很好地平衡了家庭和社会的责任，其实已经比许多欧洲国家在(对无危险性的)患者送医问题上笼统使用“近亲属”的概念更进了一步。

　　唐宏宇解释说，不是所有情况近亲属都可以做决定。“‘不住院不利于治疗的患者’由家属做决定，是现实的(具体判断标准应指明由卫生部制定)。‘有危害行为的患者’属于应当按照《刑法》、《警察法》有关规定进行强制治疗的范畴，《精神卫生法》只要明确规定按照这些法律办理，具体办法由国务院公安部门会同卫生部门制定即可。目前将这些决定人混在一起表述，在实际执行中就可能出现责任不清，互相推诿的现象。”

　　袁安还建议《草案》设立与强制送诊、诊断、住院制度相应的司法与行政补救和监督机制，明确以非法拘禁论处等刑事、行政和民事责任。

　　争论“外科手术”存废

　　《草案》第三十八条规定：“禁止对依照本法第二十五条第二款规定进行住院治疗的精神障碍患者，实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。”

　　“我建议删除该条款。”谢斌认为，精神疾病病因未明，手术治疗的科学依据并不充分，目前卫生部只批准了少数机构研究性开展精神外科手术，实际工作中已有科研伦理要求和卫生部对这类手术的管理规定。国际上多数国家是禁止开展的，即便法律允许的国家和地区(如我国台湾地区)，对这类手术的批准和监管要求也非常高，如每例手术都需要向“卫生署”专门报告，并取得批准方可实施。“该条仅对特定非自愿住院患者禁止实施此类手术，意味着其他类型的患者全都可以做这类手术。”

　　上海交通大学医学院张明园教授则认为，如果经过大量临床试验证实该治疗方法确实有效，可以在符合相关标准的前提下实施外科手术。

　　中南大学湘雅二医院精神卫生研究所李凌江教授却表示，“整个法律宜粗不宜细， 类似于‘外科手术治疗精神病’的表述不宜写入该法案中。”

　　“《草案》对‘非自愿住院’提出很了多条件和程序，而对外科手术却没有规定任何程序和条件，这是很危险的”谢斌认为，如果一定要保留该条款，亦应辅以相应的程序和条件。

　　定位“司法鉴定”

　　当精神障碍患者对送诊、诊断或住院有异议时，司法鉴定成为兜底程序。

　　《草案》第二十七条第三款规定：对复诊结论有异议要求鉴定的，应当自主委托依法取得执业资质的精神障碍司法鉴定机构进行鉴定，医疗机构应当提供经公告的司法鉴定机构名单和联系方式。

　　做司法鉴定出身的谢斌，对以上异议机制尤为关注，“司法鉴定从定义上来说是一个中立的结论，这个结论是要在诉讼活动中为法官或中立评判机构，即第三方服务，而不是在诉讼以外直接为当事方服务。”

　　刘瑞爽则从人权角度，对该救治途径进行了分析：“从表面上看，对公民的异议有救济途径，但其本质还是没有脱离医学判断代替法律判断的怪圈。”刘瑞爽称，精神障碍患者的非自愿入院治疗，不仅仅是一个医学判断问题，还有伦理判断问题，更是一个人的人身自由问题。而人身自由主要是法律问题，司法裁判是是否限制公民人身自由的最终裁判者，因此，司法裁判理应是决定是否实施非自愿住院的最后裁决者。“对患者的异议，无论是收治、住院，还是出院等，最终裁决权都应该是法院。只有这样，才能保障公民在精神卫生机构诊治阶段的诉权，最终保护公民的基本人权。”

　　上海市精神卫生研究所临床流行病学室主任何燕玲，还对司法鉴定人员的资质提出异议：如果法律规定精神障碍司法鉴定机构，完全独立于精神卫生医疗机构，长此以往，鉴定人员在缺乏临床实践的基础上，进行司法鉴定的能力是会受到质疑的。

　　谢斌给出的建议是，将第二十七条第三款修改为：“对复诊结论有异议并要求鉴定的，当事双方应当依照侵权责任相关法律规定申请进行鉴定。对复诊结论的鉴定，应当由依法取得资质的精神障碍司法鉴定机构执行。”

　　把脉“心理”

　　据不完全统计，如今我国各地各类精神障碍发病率为17%左右，患者绝对数非常大，而且，这些患者中大部分人都存在各种不同程度的心理问题。因此，与“心理治疗”相关的心理治疗师，及其执业的场所等相关规定，应该是《草案》不容回避的问题。

　　北京大学心理学系钱铭怡教授，代表心理学界表达了他们的诉求：“《草案》应该明确如下四点，一是心理治疗师的职业准入标准；二是心理治疗师的执业场所；三是心理治疗师对精神障碍患者的辅助诊断权；四是高校的心理咨询师对对精神障碍患者的辅助咨询权。”

　　对钱铭怡提出的“心理治疗师对精神障碍患者的辅助诊断权”问题，赵旭东认为，这种诊断权是可以分层次的：“不管是非精神科医生、还是心理治疗师，都可以开‘工作性诊断’或者‘初步诊断’。应该稍微放一点权，让他们和我们在最起码的共同语言方面能有一些交流。如果以后只准精神科医生看患者，肯定是看不过来，我们非常需要其他科的医生来参与。”赵旭东还表示，可以在该诊断与精神科医生的正式诊断之间加以区别。

　　然而，当前一方面社会对心理咨询和心理治疗的需求非常大，另一方面劳动部门对心理咨询师的入门门槛又规定的太低，以致目前全国号称有30万心理咨询师大军。

　　对这个群体的管理，赵旭东的态度非常明确：将有资质，特别是正规心理学、医学科班出身的人，打造为专业的心理治疗师，进入医疗机构工作，成为卫生系统之中与医、药、护、技四大系列并存的第5个执业系列。同时，还要把资质不足者以此为生的路断掉，放在医疗系统之外，鼓励他们开展与各行各业性质相适应的社会服务性心理咨询服务。“现在心理咨询师门槛低成这个样子，我们不能让其自由执业。”