县级公立医院的改革是“十二五”医改的重点，既要增强服务能力实现“大病不出县”，又要探索取消“以药补医”的改革新路径。

　　“药品不加成，其它费用提高，这与加成时无区别，无实际意义。”一位来自三峡库区县级医院的院长认为，仅仅取消医院的药品加成，无法杜绝药品推销的现象，现有的问题仍将继续存在。

　　一院独大

　　香港艾力彼研究中心作为第三方机构，对250家县级公立医院的综合实力进行了评估。在百强名单中，东部的医院囊括了前20强，优势明显；中部上榜医院有所增加，但大多排在60名以后；西部医院处于明显弱势，但少有的上榜医院则上升速度明显。

　　四川简阳市人民医院是西部地区提升明显的县级医院。“地方上经济资源不足，医院主要做了三个转变，”医院院长陈云说，“治疗由以药为主转变为以技术为主，行医由以经验为主转变为以客观证据为主，手术由以有创为主转变为无创为主。”

　　此番考评，显示出了东中西三个地区县级医院仍存在着巨大的差距。而事实上，地域跨度大也决定了县级医院与城市大医院有着明显不同的特点。

　　城市大医院尽管数量少，但大多集中在少数几个城市，彼此之间尚能够进行沟通和竞争。而县级医院尽管数量众多，但大都分散在不同的县域之内。

　　医改“十二五”规划也明确要求，“每个县重点办好1至2所县级医院”。也就是说，县级医院在各自的区域内都是龙头老大，缺少外来竞争的压力。这样，医院缺少危机意识，很难在管理取得突破。

　　“浙江地区由于经济发达，医院发展的资金实际不存在问题，所以多年来医院的发展一直比较平稳，”浙江瑞安医院的院长张力说，“但我们医院面临的最大的问题就是创新性少，缺少新的管理思想。”

　　对县级医院的发展来讲，需要增强外部竞争的压力来敦促其改善内部管理。艾力彼研究中心主任王兴琳表示，考评的关键价值在于树立县级医院发展的标杆，帮助县级医院找到差距。

　　“县级医院的改革，最需要的是要实现‘自助’,每省均能以地区为单位，建立当地的一个或数个标杆县医院，可以带动县医院的发展，最终让其实现自我造血的能力。”王兴琳如是说。

　　争议取消“以药补医”

　　按照国家医改“十二五”规划的要求，“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革。

　　取消“以药补医”是“十二五”医改的重点，而且对于县级公立医院来说，这项改革任务更为急迫。按照卫生部的要求，2012年，300个试点县要先行推开，而到2013年则力争在县级医院普遍推行。

　　对公立医院而言，取消以药补医之后，医院新的筹资体系如何建立。

　　一位来自浙江温州的县级医院院长谈到取消以药补医后的计划，医院主要依靠三个方面的补偿渠道：医疗服务的价格调整，补偿比例占78%；而依靠政府补贴和自身改善管理，则占22%。

　　“调价作为主要部分包括三个方面，检查费，尤其是门诊挂号费，技术方面是诊疗费和手术费，再有就是服务方面提高护理费。”前述温州的医院院长如是说。

　　这种通过提高医疗服务的价格来应对取消“以药补医”的医院筹集机制，也是当前比较流行的思路。而应者众多，也是因为其看上去能够体现医务人员的劳动价值，但对这种思路也存在着争议。

　　“医疗应尊重市场规律，药品加不加成不是关键，关键是如何监管；否则，即便药品不加成，其它费用提高，这与加成时无区别，”前述三峡库区医院院长说，“药品的推销活动也不会因此而终止，问题仍然会继续存在。”

　　中国医院协会副秘书长庄一强则并不完全认同上述观点。庄一强认为，取消药品加成、提高医疗服务的价格，实际上是减少了整个社会的医疗成本。

　　针对如何解决药品加成的问题，再次有医院院长提出允许医院进行二次议价的问题。安徽省桐城市人民医院院长汪革新认为二次议价存在一定的利处。

　　“二次议价可解决腐败问题。”汪革新如是说。(刘涌)