“‘3·23’哈医大一院血案令人痛心，也引人思考：什么情况下，患者的不满最大？在我看来无非两类，治病所需的花费过多、让他们在生活上不堪重负；或者疾病本身很重、却享受不到好的治疗。总结起来就是‘看病贵’和‘看病难’。”3月31日，国务院医改专家咨询委委员、北京大学光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩教授在中国政法大学举办的《全民免费医疗？——我国医改的困境与出路》研讨会上这样表示。

　　医保“埋单率”要从不足50%升到75%

　　随着医改走向深入，日前，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称《规划》)。其中，明确取消了公立医院的“药品加成收入”这一补偿渠道，并将重点改革县级医院。

　　对解决老百姓“看病贵”来说，《规划》中最给力的部分莫过于：“到2015年，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。”

　　在刘国恩看来，这切中了当前“看病贵”的一大要害——90%以上的老百姓有医保，但医保的“埋单率”不高。

　　“其实，在中国公立医院看病的绝对花费，与发达国家相比并不多。但对老百姓来说，看病贵不贵，不在于绝对费用的高低，而在于需要‘自掏腰包’多少。”刘国恩说，“‘自掏腰包’的部分多了，同样会不堪重负。”

　　他向记者介绍，通过前3年的医改，我国超过90%的老百姓，已经被职工医保、城镇居民医保、新农合这三项基本医疗保险所覆盖。“但也必须承认，这是一种‘低水平覆盖’。个人要负担的比例，平均还是超过了50%。这也导致大家对医保的直接好处，感受不深。”

　　而“十二五”新规划的着力点，正是在提高医保覆盖“广度”的同时，加大医保埋单的力度。

　　为此，《规划》采取的举措是：加大公共财政投入，到2015年，城镇居民医保和新农合的政府补助标准，从120元/每人每年提高到360元以上/每人每年；同时，参保率也力争在2010年基础上，提高3%。

　　“这意味着，大概在‘十二五’末期，保费会提高3倍。在三项基本医保的政策范围内，住院费用的支付比例能达到75%左右，最高支付限额也会‘上调’。”刘国恩认为，照此发展下去，到2015年，老百姓用于看病的经济负担“会减少很多”。

　　在中国社会科学院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏教授的眼中，此举是国家“为做好医保这碗饭，准备了更多的米”。其中，公共财政的翻倍投入是坚强后盾。

　　“没有米，怎么都做不出饭来。”朱恒鹏向记者表示，“这是我国为解决‘看病贵’问题，所作的重要制度安排。”

　　如何破除以药养医：变“按项目”收费为“按病种”收费

　　要解决老百姓“看病贵”，仅提高医保的负担度还不够。在诸多医改专家看来，以药养医体制这只老百姓“减负”路上的“拦路虎”，必须驱除。

　　“当前医保的实际报销水平仍然偏低，保障范围也有扩张空间，加之医疗过程中的重复检验、大处方等现象存在，不少人依然感到医疗负担沉重。”中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成这样阐述以药养医对“看病贵”的“贡献”。

　　“医保的‘埋单率’提高了，但不能遏制医生的大处方现象。因为在医保报销的范围内，消费得越多，医生收入越高。”朱恒鹏向中国青年报记者表示，“这几年大家的一个直观感觉是：国家投入在增加，老百姓的自付费用也在上涨。扣除收入增长、需求增加、治疗手段进步等合理因素外，不解决医生‘开大处方’、‘过度医疗’的动力问题，增加再多的医保投入，也可能被‘侵吞’掉。”

　　《规划》注意到了这一问题，首次明确提出，“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道”。

　　此举被舆论解读为——以全面取消“以药养医”，来扭转公立医院的逐利行为。

　　“但破除以药养医，应该有新思路。”刘国恩和朱恒鹏均向记者表示，“如何既让老百姓得到实惠，又不损害医生的工作积极性？这是决策者必须思考的问题。”

　　“破除以药养医，作为目标大家都赞同。但它需要很多外部条件的配合：比如加大公共财政的投入，补偿医生的收入损失；或者‘上调’非药品医疗服务的价格。但是该怎么补？补多少？这种行政定价的科学性和有效性，我比较怀疑。”刘国恩告诉中国青年报记者。

　　在刘国恩看来，遏制医生开大处方最有效的手段，不是单一地宣布取消以药养医，而是改变当前医保“按项目”付费的支付手段。“将医患双方在医疗服务提供过程中互相冲突的利益，变得相融合、相协调。”

　　刘国恩进一步向中国青年报记者解释，什么叫“按项目”收费？“就是医疗保险机构在跟医院结算时，按照医院针对你的病，提供了什么药品、什么诊疗手段和手术服务，来一一算钱。这种情况下，医生当然有动力用更多、更贵的项目，来为你提供救治。因为结算时得的钱越多，医院的利润也就越大。”

　　刘国恩认为，这种支付手段下，医患双方的经济利益高度“不一致”，导致“医生有动力多检查、多开药，没动力替你省医保”。

　　有没有一种“既让患者少花钱、医生的收益也提高”的支付方式呢？有。刘国恩和朱恒鹏都认同，应该从“按项目”收费走向“按病种”、“按人头”收费。

　　“比如按病种收费，简单地说，就是基于一个地区长期以来流行病学的统计数据，对治好某一疾病，划定一个合理的花费线——比如阑尾炎，无特殊情况时，平均2000元是可以‘治好’一例的。那么，医保确定的标准线就是2000元，在此范围内，它不需要干预医生的技术过程：超了，医生可以就‘特殊情形’提出申请；少了，剩余的部分就是医院的。”

　　刘国恩告诉中国青年报记者，在这种支付方式下，医生有动力以合理的价位治好患者的病，同时对控制费用“也有积极性”。

　　朱恒鹏提示，类似支付方式的成效，有赖于医生和医院“对自己的收入方式敏感起来”。“至少要让医院内部，对省下来的收入有一定的分配自主权。这需要人事、编制等各项制度相配套。”他说。

　　朱恒鹏同时强调，为了不使这一“有效控费”的手段，以牺牲服务的质量和患者的安全为代价，还必须有医疗机构间的“相互竞争”。“这要求一个县域内，最好有多家医保单位，各家在‘控制成本’和‘争取病人’间争取平衡，让医保有谈判能力，也让患者有选择权。”

　　“大病不出县”

　　困扰老百姓的不仅是看病贵，看病难问题同样迫切。

　　很多人有这样的体验：一有了病，“全国人民跑协和”。排了3天队拿到1个号，见专家后2～3分钟就诊断结束了，感觉医生“没把自己当回事”。问他为啥不回县医院、社区医院看病？“不是三甲医院，待遇、设备、技术都不行，留不住好医生。身体发肤的，谁能放心让‘赤脚医生’瞧？”

　　另一方面，大医院的医生却一直在喊“累”：据统计，从2010年～2011年，三级公立医院的月均诊疗人数以5%的速度增长，三成三甲医院的医生，平均一天要接诊超过50个病人。而刘国恩在协和医院统计的数据显示，每天门诊量的近一半，是理论上可以在县级医院、社区医院解决的“小病”。

　　“患者在治病的同时，也有心理需求：希望与医生进行温馨的沟通。如何提升医疗服务的质量？这也是‘十二五’医改新规划着力要解决的问题之一。”刘国恩告诉记者。

　　《规划》提出，“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。“这意味着，未来几年，医改要对患者进行‘合理分流’：让大医院里至少50%的患者，愿意在家门口看病、看好病，有需要的重症病人，在大医院接受治疗。”他说，“这样，医生能有更多时间和有比较好的条件，给病人提供优质服务。”

　　这一分流如何实现？在刘国恩看来，“只有县级、社区医院的硬件建设和人才队伍都‘大大充实’了，老百姓才能找回在家门口看病的信心。”其中，“好医生”这个人才资源又是重中之重。

　　“政府依靠加大投入，4年内，把基层医院的硬件搞上去没问题，难点在于怎么布置一支合格的、让老百姓放心的基层全科医生队伍？”刘国恩反问。据媒体报道，目前我国仅有约7.8万名注册全科医生，不仅数量少，而且整体质量偏低。

　　刘国恩告诉记者，要解决县域医疗人才短缺的问题，依靠扩大招生，或者对现有的基层医疗队伍进行“再培训”，都是一项长期任务。短期内，最可行的是“释放”一批名医专家到社区去，以自己的品牌“多点执业”，“真正成为一种社会资源。”

　　据刘国恩估计，目前，我国约有270万医生是“单位人”，如果这部分人才在不放弃现有大医院的条件下，“拉一支队伍下社区”去建立临床团队，“既可以替基层医院留住很多医学院的学生，也能收获一份高收入。”“当然，最大的受益者还是老百姓，有名医在家门口‘坐诊’，谁还费劲往北上广跑呢？”刘国恩说。

　　也有人提出，从长远看，阻碍好医生留在基层医院的东西，是“发展机会”。更确切地说，是来自大医院的编制、职称和交流平台，“这是社区医院给不了的”。为解决这一问题，朱恒鹏认为，不妨放开医疗市场，让相当一部分公立医院民营化，以市场机制引导好的医生资源，从“金字塔”分布变成“扁平状”分布。

　　《规划》对此也有所安排。“十二五”期间，这方面的目标是，2015年前要让非公立医疗机构占据20%的市场，使得我国医疗资源的分布更趋均匀、合理。