第五届上海国际大肠癌高峰论坛会议报道——多方位探讨结直肠癌手术治疗热点

　　复旦大学附属中山医院普外科     许剑民 钟芸诗

　　近年来，我国癌症新发病例数、癌症粗发病率和世界人口标化发病率均有显著增长。上海市癌症发病率显著高于全国平均水平，2003年男性和女性标化发病率分别达到352.5例/10万人和290.8例/10万人，男性高于全球水平，女性则接近全球水平；其中肺癌、胃癌、大肠癌位居前三位，而在市区，大肠癌已居第二位，占恶性肿瘤的13.08%，是目前上海市发病增长最快的恶性肿瘤之一。

　　2009年6月20日，在复旦大学附属中山医院、复旦大学普通外科研究所举办的第五届上海国际大肠癌高峰论坛上，国内外多位结直肠癌领域的专家，针对目前该领域热点问题如腹腔镜结直肠癌手术治疗、结直肠癌围手术期治疗和结直肠癌肝转移治疗进展等进行了探讨。

　　腹腔镜结直肠癌手术治疗

　　结直肠癌手术是胃肠道手术中最适合开展腹腔镜治疗的。中国腹腔镜手术发展得非常迅速，尤其是对于结直肠癌手术，腹腔镜每年手术比例已达1/10例，但是还存在着技术标准不够统一、并发症发生率参差不齐、根治性不够等问题。

　　来自美国克利夫兰临床医学中心的德莱尼(Delaney)教授是新任美国腹腔镜学会主席，在会上重点介绍了美国腹腔镜技术的培训和考核制度，指出培训腹腔镜结直肠外科医生应因人而异，对于习惯于开腹手术、具有丰富开腹手术经验的医生，培训其开展腹腔镜手术具有一定的困难，而对于无任何开腹手术经验的医生，培训腹腔镜手术包括腹腔镜胆囊手术、腹腔镜结直肠手术都会比较方便。而且美国有一套详细的梯度考核和培训制度，培训的腹腔镜医师技术较为全面，对于手术治疗的疗效也比较易于考核。

　　结合Delayney教授的发言，中华医学会外科学分会腹腔镜和内镜外科学组组长郑民华教授介绍了最近我国推广腹腔镜技术的计划，指出该学组计划以梯度推广的制度，即先培训骨干，由骨干培训周围的医师(二级骨干)。整个计划呈金字塔型梯度进行，希望能将中国的腹腔镜技术推向新的发展阶段。

　　结直肠癌围手术期治疗

　　目前结直肠癌根治手术的术前准备时间长，围手术期创伤应激反应明显，术后患者胃肠道和机体功能恢复非常缓慢。随着对患者围手术期病理生理认识的进一步深入，北欧五个国家或地区(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立“促进术后恢复(ERAS)综合方案”合作组织，通过整合一系列经循证医学证实有效的措施，力求尽可能减轻手术所致的创伤应激，加快患者康复，取得了良好的效果。随后报道的多项研究结果表明，ERAS方案与传统的围手术期方案相比，在术后胃肠道和机体功能的恢复以及减少住院天数和费用、术后并发症和创伤应激等方面，显著优于后者。2005年，欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)提出了统一规范的ERAS方案指导意见，内容涉及整个围手术期的处理(术前准备、麻醉配合、手术操作和术后处理)。

　　Delayney教授结合最新的文献资料和自身实践经验，介绍了结直肠癌围手术期处理的最新进展。一项研究显示，65例结直肠癌患者被随机分为ERAS组和对照组，ERAS组的住院时间、患者满意度、术后疼痛度、并发症发生率与对照组相当。

　　复旦大学附属中山医院普外科结直肠疾病专业组于2006年率先在国内开展了ERAS综合方案在结直肠手术中的应用研究，截至2009年6月，共纳入285例患者，其中ERAS组139例、对照组146例。结果显示，ERAS组的术后应激情况明显优于对照组。在术后下床活动时间、恢复排气时间和开始进食时间方面，ERAS组均优于对照组。ERAS组的术后并发症发生率为7.2%，也低于对照组的10.3%，对于促进术后恢复具有显著的作用。

　　结直肠癌肝转移手术治疗

　　本次大会特别邀请了美国加利福尼亚癌症研究中心比尔奇克(Bilchik)就结直肠癌肝转移手术治疗的最新进展作了报告。近年来，随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位以及分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜接受手术的决定因素。

　　切缘 帕夫利克(Pawlik)等对切缘与生存率的相关性进行的研究发现，切缘阳性、切缘1～4 mm、切缘5～9 mm和切缘≥10 mm患者的5年生存率分别为17.1%、62.3%、71.1%和63%，作者认为只要能保证切缘阴性，就能达到手术要求。

　　转移灶数目 研究者对131例结直肠癌肝转移手术病例进行回顾性分析显示，肝转移灶为1～3个、4～9个和≥10个患者的5年生存率分别为51%、46%和25%。作者认为只要肝转移灶＜10个，就可选择手术治疗。

　　肝门淋巴结转移 肝门淋巴结转移的发生率为10%～20%，主要见于转移灶超过3个、Ⅳ段和Ⅴ段转移灶和原发灶分化较差以及伴有腹腔其他可切除转移灶的病例。杰克(Jaeck)等对160例接受结直肠癌肝转移的患者进行了肝门淋巴结清扫，其中17例伴肝门淋巴结转移，包括8例肝十二指肠韧带内和胰腺后方淋巴结转移组(A组)与9例肝动脉和腹腔干周围淋巴结转移组(B组)。伴肝门淋巴结转移者的5年生存率(18.9%)显著低于无肝门淋巴结转移者(62%)，而A组和B组的3年生存率也有显著性差异(38%对0，P<0.001)。因此，对于肝门淋巴结转移灶局限于肝十二指肠韧带内和胰腺后方的患者，可以进行同时切除。

　　同时伴其他脏器转移 对于伴可切除肝外转移病灶的患者，尤其是总转移灶数≤3个的患者，可选择行Ⅰ期或分期转移灶切除。埃利亚斯(Elias)等对1987-2000年间同时接受肝转移灶和肝外转移灶切除的84例患者进行了回顾性分析，包括腹膜转移37例、肺转移14例、远处淋巴结转移11例、局部复发病灶19例、肝门淋巴结转移11例、卵巢转移6例和多处转移25例。中位随访99个月的结果显示，5年生存率为28%，低于同期接受肝转移灶切除的不伴肝外转移的患者(34%，P＝0.04)。多因素分析显示，肝外转移的类型不影响预后，包括肝转移灶在内的总转移灶数目是独立预后因素，转移灶数为1～3个、4～6个和超过6个的患者5年生存率分别为38%、29%和18%。

　　有肺转移灶切除史、再发现可切除肝转移 对于有肺转移灶切除史，再发现可切除肝转移灶的患者，是否应该进行再次手术？答案是肯定的。米勒(Miller)等报告了131例同时或先后接受肝、肺转移灶切除的结直肠癌患者，其中65%的患者首先出现肝转移(85例)、11%首先出现肺转移(15例)、另有24%同时伴有肝、肺转移(31例)。中位总生存期为3.3年，术后1、3、5、10年生存率分别为91%、55%、31%和19%。