核心提示：以“零差率销售”和“省级招标采购”为特征的基本药物制度触动了许多人的“奶酪”，打破了原来的利益链，改变了扭曲的医生激励机制，通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合。

　　药价降幅大、看病报销多，新一轮医改交出了一张较为务实的“答卷”。

　　由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》日前上报国务院。《报告》指出，自《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》出台以来，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务。

　　三年来，中央投资630多亿元，支持了3.3万所县级医院和城乡基层医疗卫生机构建设，各级政府也进一步加大了资金投入。

　　截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到了95%以上。以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成。

　　公立医院改革试点亦有序推进，17个国家试点城市、37个省级试点城市、超过2000家公立医院开展了改革试点。

　　《报告》认为，三年医改的成果是初步的、阶段性的，全民医保制度管理体制亟待理顺，公立医院“以药补医”机制亟待破解等。

　　记者日前专访了卫生部卫生统计信息中心原主任、中华医学会党委书记饶克勤、北京大学中国经济研究中心教授李玲、北京大学口腔医院原院长俞光岩、同仁医院院长伍冀湘、北京协和医院变态反应科主任尹佳，共同探讨当前医改进展情况。

　　基层改革成绩有目共睹

　　《报告》称，国家基本药物制度是本次医改的一大制度创新，2011年7月底基本药物零差率销售在基层医疗卫生机构全面实施，提前实现改革目标，国家基本药物制度初步建立。目前基本药物制度主要在乡镇卫生院和城市社区医院实行，这两者也被称为基层医疗卫生机构。而县级以上医院和城市中主要公立医院尚未全面实施基本药物制度。

　　记者:医改已经进行了三年，医改办主任孙志刚表示，医改三年目标如期完成，取得了巨大阶段性成效。那么，到底应该如何评价这三年的医改工作?

　　李玲:三年来，中国医改在争议中谋求共识，取得了阶段性成果。虽然还有很多核心问题没有解决，进一步推进改革的挑战还很大，但是以建立覆盖全民基本医疗卫生制度为目标的中国医改，确实已经真正启动，这本身就是很关键的突破。破除了旧体制，建立新体制，这个工作其实是很大的，也证明只要政府愿意做，还是可以做到的。

　　基层医疗体系发生了基本改变，从预防(少得病)到看病、从吃药到保障，进行了综合改革和基层医疗服务制度的再构，解决了基层的基本保障问题，破除了以药养医的问题。我在吉林调查时遇到一个老太太，她抓住我的手说，“现在老好了”。

　　不过，由于大的医院改革还没有进行，所以城镇居民还感受不到医改成绩。

　　饶克勤:这三年来，基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务逐步均等化，公立医院改革试点全面启动。2009年各级政府卫生支出3994亿元，比2008年增长40%;2010年各级政府卫生支出4439亿元，比上年新增11%;目前近60%政府举办的基层医疗机构实施基本药物制度、药品零差率销售，药品价格下降30%;今年基本公共卫生服务人均服务经费标准由15元提高到25元等。

　　过去没有保障机制，农民看不起病，一年收入也不过2000~3000元，看一次病，一年的收入就没有了。约50%的老百姓不看病，30%的老百姓不住院，随着医疗保障体系的完善，老百姓不再“小病拖、大病扛、重病亡”，就医愿望越来越强烈。

　　另外，21世纪人口老龄化，也是病人越来越多的一个原因，由于生活方式的改变，农民劳动强度减小，但是口味还是多盐、多油，因此高血压、肾病问题也多了，而且慢性病越来越年轻化，所以现在的病人也越来越多。从统计数字上就可以看到，现在门诊量是62亿人次，住院量是1.53亿人次，与2005年相比，增加了52%。

　　现在大家对医改看法不一样很正常，因为主要改的是基层，大型公立医院改革还没有动，由于疾病的复杂性以及看病人数增多，导致大医院患者也多，挤占了城镇居民的资源，所以，感觉看病更难了，各阶层感受不同。

　　李玲:医改到目前主要在基层推进，城市肯定感觉不充分。医改效果怎么样，在基层看病的农民感受最深。

　　尹佳:这次医改的成绩是惠及了底层人，城镇没有医保的人有医保了，能看病了，有了最基本的保障，这些成绩都是大家能够看到的。

　　基本药物制度倒逼改革

　　以“零差率销售”和“省级招标采购”为特征的基本药物制度触动了许多人的“奶酪”，打破了原来的利益链，改变了扭曲的医生激励机制，通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合。

　　记者:虽然基本药物制度在执行层面上还存着各种问题，但功劳不可小觑。基本药物制度是如何倒逼基层医疗机构改革的?

　　李玲:目前，国家基本药物制度已经在全国各省市区基层实施。以“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度触及了医药领域的核心问题:以药养医和药价虚高的顽疾，由此引发了基层医疗机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革，开启了体现公益性、惠及老百姓的基层医药卫生制度的实质性改革。

　　以药养医以及由此产生的扭曲的医生激励机制，是当前医疗领域中最突出的问题，医保的建立并没有从根本上扭转此问题，甚至更为严重了。

　　我们在东北某县医院调研发现，次均住院药品费用从2008年的700多元增加到2010年的2900多元，药占比从43%上升到67%。如果不取消药品加成，不改变以药养医机制，医院就有动机，也有办法推高药品费用;如果不实行药品统一招标采购，医院没有能力和大型药企对等谈判，尤其是没有能力规范药品生产流通秩序，新增加的财政和医保投入很多都耗费在药品上，尤其是药品的流通环节。这也正是最近两年虽然医保覆盖取得了很大的成绩，但是老百姓得到的实惠还不明显，而药品行业实现较高增长的原因所在。

　　基本药物制度改变了医生激励机制，引导基层医疗卫生机构将更多精力放在公共卫生服务上。通过使用防治必需、性价比高的基本药物，规范基层医疗机构的合理用药行为。通过省级招标采购和集中配送等方式，发挥团购优势，减少流通环节，降低药品价格，同时规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和促进药品行业整合。

　　这个重大的利益调整和制度变革触动许多人的“奶酪”，把医疗机构和医药产业固有的矛盾暴露了出来，这不是基本药物制度导致的问题，而是基本药物制度产生了作用，打破了原来的利益链。通过药品招标采购这一市场手段，“倒逼”医药行业整合，是提升药品质量、加快药品创新的必由之路，是提高我国药品产业国际竞争力的必由之路。

　　目前，基本药物制度和综合改革确实造成了有些常用药的用药不方便、部分医生积极性下降等问题。这是改革需要不断解决，不断完善的问题。如果在改革尚未完成的情况下，因为一些问题就重新放开基本药物目录，或者允许地方取消“零差率”销售，允许医生通过药品创收，那么旧的机制就永远转不过来。

　　尽快实现均等化卫生服务

　　从去年开始，我国人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元，粗略计算，13亿人口的国家就是325亿元，但经费之外，努力缩小服务质量的地区和城乡差别也至关重要。

　　记者:公共卫生是大国的根基，如何能够通过25元保护这个根基?

　　饶克勤:促进基本公共卫生服务均等化，是我国医药卫生体制改革近期五项重点工作之一。从近3年医改实践结果来看，在政府投入到位的情况下，基本公共卫生服务在基层的实施效果非常明显，尤其是农民得到的实惠更多。

　　实施过程中，基本公共卫生服务项目需要基层医疗卫生机构去实施。基层医疗卫生机构的普及程度、人力资源水平、基本设备装备等，直接影响到服务的内容和质量。而造成服务质量差别的深层原因，是我国东西部之间、城乡之间、人群之间的不均衡。

　　首先是医疗卫生机构的普及程度的差距。一些中西部地区尤其是人口密度较低的西部地区普及程度较低，加上服务半径大，服务成本高，部分基层医疗卫生机构因服务力量薄弱，尚未开展诸如妇幼保健、慢性病管理、重型精神病人管理等基本公共卫生服务项目。而且绝大部分基本公共卫生服务由乡镇(社区)和村级医务人员提供，对一些公共卫生措施，如儿童生长监测、妇女两癌筛查、慢性病管理等心有余而力不足。

　　此外，基层卫生服务机构基本设备装备存在差距。如建立健康档案，东部有些地区已经实现电子化，实现区域联网、信息共享;而在中西部地区，健康档案大多为纸质，即使乡镇卫生院和村卫生室配备了计算机，很多人还不会使用。

　　目前，流动人口越来越多，登记和管理还不健全，实施基本公共卫生服务在衔接上存在盲区，尤其是儿童计划免疫。如何让流动人口享受均等化的公共卫生服务，是国家推进公共卫生服务的重要挑战。

　　实现公共卫生服务的同质均等，单纯依靠卫生部门的努力远远不够，比如流动人口的服务均等化，就要通过社会管理的完善来实现。公共卫生服务是一个综合体系，在服务推进的过程中，各部门的配合、各项配套政策的衔接尤为关键。

　　李玲:健康档案刚启动时，很多人都不看好，事实上并非如此。它不仅仅给未来的卫生信息平台铺垫了基础，同时医生也得到了应有的尊重。

　　我在调研时遇到一个医生，她说，虽然每天跑到各家各户做健康档案很辛苦，可是得到了尊重，每到一户，老人总是拉着她的手说，从来没有医生上门给她看过病，现在医生都上门了，很是感动，于是把家里好吃的都拿出来给医生吃。

　　公立医院改革是医改瓶颈

　　基层医疗改革效果良好，但是如何巩固成果，关键在于公立医院改革。因此，公立医院改革已经迫在眉睫。

　　记者:公立医院改革是当前重点，虽然试点工作已经进行了一年，但进展缓慢，问题出在哪?如何进一步推进公立医院改革?

　　饶克勤:当前改革难点越来越集中于公立医院，而公立医院也很委屈。

　　目前看病难、看病贵主要集中在三级医院，很多三级医院在看基层就能看的病，原因除了基层医疗服务质量和人员水平有待提高之外，没有分级的制度安排，都拥挤到大医院，也造成了看病难现象。

　　这个深水区我们必须趟过。目前公立医院改革主要集中在四个方面:一是政府职责的撤退，包括财政保障，筹资体制;二是公立医院激励机制，现在是按项目付费，按照药品加成;三是归置和监管严重缺失;四是资源配置问题。

　　公立医院改革进展缓慢的原因之一是，制约因素没有消除，即医疗卫生机构主动改革的环境条件和氛围尚未建立，此外医疗卫生改革更加尖锐地涉及到体制性、结构性和机制性的矛盾，计划经济条件下形成的利益格局很难突破。

　　此外，补偿政策基本没有到位，财政补贴占医疗机构收入的比重仅为6.9%，不足人员工资的30%，在工资、管理费用、各种医用价格上涨的同时，多数技术服务收费价格较低，不能补偿医疗服务中的成本消耗，医疗机构只能从药品销售、医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使一些医疗机构的医疗行为继续扭曲。

　　目前公立医院的筹资来源一来自于政府，二来自医保，三是各种商业医保及个人缴费。如果财政不给钱，医保不报销或少报销，城镇职工的医疗保险接近6000亿元，最后医院只有患者，也就是现在大部分医院的生存都是靠着病人兜底，由病人交钱发展医院。

　　所以，我认为现在的公立医院，不是严格意义上的公立医院，是患者医院。因为主要资金来源是老百姓和患者交的钱。

　　我们正在试点支付制度改革，即在总额的控制下探索按人头、按服务单元，组合型的支付制度。

　　另外，公立医院改革必须建立医务人员的激励制度，体现医务人员劳动价值的薪酬制度;在社会上形成医务工作者风气，体现医生尊严;另外要明确医生职业晋升机制和约束机制，约束医生行为。

　　李玲:公立医院改革是医改的瓶颈。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%;2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。因此，公立医院改革是新医改的重点和难点，真正让老百姓感受到看病方便、便宜了，主要依靠公立医院的改革。但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。

　　不过，基层医疗体制改革为公立医院改革进行了实践，一些路径和手段可以应用于公立医院改革。

　　目前基本药物制度只在基层实行，且取得了好的效果，但是由于基层和大医院“双轨制”，大医院的逐利机制没有改变，患者流向大医院。要推动县医院回归公益性，目前有效的抓手同样是取消药品加成，当然，县医院服务范围远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。

　　尹佳:直到现在很少有临床医生参与医改，医改也没有解决不同层次的问题。

　　我每个单元时间只看20个病人，每个病人都详细与之沟通，以减少医患矛盾。其实有些病医生也无能为力，但医生能够给患者提供一定的帮助。有的医生一个单元时间看100个患者，这样就无法保证质量，而且即使是这样的工作强度，工资却并不高。有的老大夫退休工资只有4000元。

　　现在医院的收费都低于劳动价值。医院的运行费用、住院费和手术费都是赔钱的，手术大夫和麻醉大夫的人工费也很低。

　　医生收入由基本工资、职务工资和奖金组成，主要来源是挂号提成，14元和7元的挂号费全归医生，特需门诊的挂号费35%给医生。现在很多政策限制了医生，人为降低了医生收入。虽然允许医院设立特需门诊，但不能超过门诊量的10%，医生只能看大量普通门诊号，薄利多销。

　　俞光岩:公立医院改革是一个难点，急也急不来，但是改好与否，影响面会很大。现在药品收入占医院收入的40%~50%，如果取消药品加成对综合性大型医院的影响较大。

　　医改要和医务人员待遇挂钩，要落实好医药分开后，适当调整医务人员的劳务价值，保证医务人员应有的收入，维持医务人员有尊严的生活，从物质层面给医务人员动力。

　　伍冀湘:关于公立医院改革中的总额预付问题，我们已经开始执行，去年超额了700多万元，目前正在研究是由医院承担还是政府和医院分担。不过，在医改过程中，医院不会亏损，医务人员的收入一定会增加，老百姓负担一定会下降，这就是公立医院改革的目标。(马晓华)

　　来源：第一财经日报