基层医院缺少高水平的医生，原因在于医院资源无法流动。三甲医院里所有的位置都是“一个萝卜一个坑”，使其无法多吸纳新生力量，从而堵住了新医生的成长通道。要解决这些问题，必须考虑如何将医疗资源社会化，也就是将医生资源变成社会共有的资源，而不是让他们隶属于某家医院。不把人才的问题解决好，基层医院是无法发展的。

　　最近的卫生统计数据显示，三级医院的病人数量增长很快，而基层医院的病人数量在逐渐减少。这和我们医改的方向恰恰相反。三级医院扩张以后越做越强，而基层医院却越来越弱，医疗机构出现了两极分化。最好的医生都集中在三甲医院，人才被垄断了，所以病人都跑到三甲医院去看病，而不去社区医院。虽然有些地方在尝试医疗联合体，想把医疗资源的重心向下转移，但是好医生和医院是一对一的关系，他们被固定在三甲医院里无法流动。院长们都知道医生是医院里最重要的资源，他们不愿意自己的医生到外面多点任职，因此从管理的角度讲，他们不可能和社会共享医生资源。

　　医生是否流动很关键

　　社区医院发展难的一大原因就是缺少高水平的医生。我们有这么多的医学院校，为什么还有这么大的医生缺口？这里面原因很多，其中医生资源无法自由流动或许是很重要的一个。大量的数据显示，医学院校的毕业生并不愿意去基层医院做医生，因为如果不能进入三甲医院，他们是没有什么前途的。如果毕业后让他们去二级医院或社区医院，他们就会觉得医生生涯走到尽头，没有希望了。

　　在美国，医生和医院的关系是开放的、弹性的。每家医院只有一小部分医生完全属于自己，绝大部分医生均独立于医院之外，是自由职业者。在这样的条件下，医生和医院的关系就是开放的。一个医生可以和多家医院签约，医生可以把患者推荐到合适的医院。医生的水准和医院的专业程度也是相匹配的——好医生要和好医院签约，好医院也要找好医生行医。这样一来，医生资源就不会被某家医院垄断，医生和医院之间就是一对多的格局。医学院校的学生也有了很多成长机会，不像我们，只要不能成为华山医院、瑞金医院或者中山医院的医生，前途就黯淡无光了。在那里，只要你把业务水平提高了，就可以和很多好医院签约，今天到这家医院出门诊，明天去那家医院做手术。反之，如果你的医疗技术不过关，就没有医院雇佣你，你就会被淘汰。

　　能否增加全科医生的收入

　　在国外，家庭医生一般由全科医生充当，但全科医生的技术水平从职业设计上无法和专科医生相比，可他们的收入并不低。全科医生并不是三流大夫，不是被人看不起的人。但在中国，全科医生则被传统观念看做是最没有技术含量的群体，因此医疗服务的重心下移非常困难。这样就形成恶性循环，三甲医院越做越强，而社区医院没有人愿意去。

　　这些年，虽然国家投入大量资金强基层，但因为没有高水平的医生在基层工作，所以病人还是不愿意去社区医院就诊。据我了解，上海现在推广的家庭医生项目，签约的人不太多。即使签约了，也没有多少人去家庭医生那里看病，因为他们不相信家庭医生的业务水平。由此看来，不解决人才问题，基层医院是无法成长起来的。

　　医生的收入也是个大问题。我发现，有的欧洲国家全科医生的收入甚至比专科医生的收入还要高。我做过一个统计，美国2003年一个全科医生的年收入大概是17万美元，专科医生的年收入大概是27万美元，差距还是很大的。再加上专科医生在技术方面的优势，越来越多的人选择去做专科医生。但近几年，美国医改把全科医生的收入提高了，全科医生的群体正在逐年壮大。

　　提高其职业荣誉感势在必行

　　如果要我设计家庭医生制度的话，我就要打破大医院对医疗人才的垄断，让医学毕业生选择合作医院，实现自由流动。如果医生按照自由职业者管理的话，就可以大幅度提高其收入。这种体制可以吸引很多医学毕业生从业。而现状是，全科医生收入少，工作量大，所以我们的改革目标和现实还是有很大差距的。

　　要通过制度设计实现高水平医生拿到高收入，收支两条线的规矩就要打破。现在社区医生的工作越来越多，但是收入却没有增加多少。过去，社区医院的收入有百分之七八十靠卖药获得，现在实行药品零差价以后，财政补偿并没有把他们卖药的损失弥补起来，这就使社区医院的医生的实际收入进一步减少。

　　职称也是个问题。在国外，只要拿到医师资格就没有其他的职业评定了，完全由病人来判定其服务的质量。而在国内，行政评级会扭曲很多东西。要想评高级职称就要写论文、发表文章，就要做课题。而课题经费和机会一般只会拨给大医院，社区医院是没有机会的。最近我看到，社区医生也开始评职称了，有全科主治医生、全科副主治医生，但是这些东西和三级医院的职称还是有区别的，关键是无法提高社区医生的职业荣誉感。

　　目前，还有一个做法会影响基层医院的门诊量，就是只允许基层医院开基本药物。很多病人所需要的药物在基层医院没有，这样他们就流向大医院了。这个问题可以靠医保来控制，如一些药物的报销比例可以低一点，但不被排挤在医生处方之外。

　　(作者为中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任)

　　来源：健康报网