“救活”了运转困难的基层医院，最早试验者低调退出

　　去年2月17日晚，央视《新闻联播》报道了济宁金乡县人民医院托管当地一家乡镇卫生院的医改新举措。2分36秒的新闻，成为金乡乃至整个济宁市的骄傲，也引来了政府和社会的广泛关注。一个多月后，济宁市卫生局下发文件，要求12个县市区分别开展这种县级医院对街镇卫生院的帮扶式托管的试点工作。在此项医改新规实施一年多后，本报记者回访发现，有的地区仍在进行着托管试验，但在一年的托管合约到期后，最早进行此项试点的金乡县人民医院，却未选择续约托管。

　　窘迫过往

　　在金乡县肖云镇卫生院门口，至今仍挂着两块牌子，分别是红色的“金乡县人民医院肖云分院”和金色的“肖云中心卫生院”。

　　虽然是去年8月份才调任肖云中心卫生院任职院长，但袁波却对这个基层卫生院的历史颇为熟悉。“位置偏，条件差，底子薄。”掰着指头，他向记者介绍。

　　据介绍，距金乡县城23公里的肖云镇，地处金乡最南端。这里不仅和济宁鱼台、菏泽单县毗邻，也是鲁苏两省的交界地。

　　除了地理位置的偏僻和交通不便，医疗条件更成为制约这家基层乡镇卫生院的“死穴”。有老职工介绍说，因为长时间没有患者，这里的手术室破旧不堪，形同虚设，推门看到的是厚厚的灰尘，医生甚至哆哆嗦嗦不再敢上手术台了。此外受人才、资金、设备等瓶颈问题困扰，2011年之前，只能依靠药品差价和有限的医疗收入勉强维持运转，54名在职人员，每月数百元的收入，甚至难以维持生活。

　　在这种窘迫状况下，当地居民看病成了难题。据袁波介绍，当时病患流失外地情况严重，诸多患者都流向了距肖云仅16公里的江苏丰县的医院。“患者减少，使得当地医院的发展更加举步维艰，已经形成了一个恶性循环。”

　　而位于济宁市高新区的柳行社区卫生院，曾经的窘境比肖云更加严重。

　　这所始建于上世纪70年代的基层医院，也曾有过风光的历史，但因多种原因，却一度解体。自1988年便在这家医院工作的郑仁昌告诉记者，2005年前后，因负债严重，入不敷出，这座五层的医院被承包给了个人，包括他在内的43名在职人员也被遣散回家，每月仅能领取60%的基本工资。

　　“仅靠那点工资根本没法活，好多医生都不得不打起了零工补贴家用。”郑仁昌回忆说，在被承包给个人后，医院的设备更是少得少，丢得丢。“最后已是破败不堪，有的房间甚至被用做了厕所。”

　　不同的地方，相似的窘境。郑仁昌告诉记者，在柳行医院停业期间，院方曾接触过多家医院，谋求出路，但没人愿意接收这样的烂摊子。而为了满足本地居民的医疗需求，减少患者外流现象，金乡县也在做着努力。

　　“帮扶式托管”

　　最开始的变化始于金乡县。2011年元月一日起，经县卫生局做媒，金乡县人民医院对原肖云中心卫生院实行全面托管经营。1月9日上午，一片喜庆掌声中，当地县领导为“金乡县人民医院肖云分院”进行了揭牌。

　　在金乡县人民医院和肖云中心卫生院签订的托管经营合同中，双方约定托管期限为一年。实施托管后，县医院每年向肖云中心卫生院支付31.2万元的托管费用，此后肖云中心卫生院不再参与利润分成。

　　合约还规定，移交前的债务债权，由肖云中心卫生院处置。托管后，作为甲方的金乡县人民医院拥有独立经营管理权，但也必须负责安置乙方的在编职工，并承担职工的工资福利待遇。

　　金乡县人民医院神经内科主任医师孙厚义，被选派往肖云，任职托管后该院的执行院长。他告诉记者，托管后，县人民医院为其配备了彩超、大型生化仪、血凝仪、经颅多普勒、电解质分析仪、救护车等价值数百万的医疗设备。

　　除了设备，县医院还保证每天都有7名内、外、妇、儿等专业的副高以上职称的专家到卫生院全天坐诊，每周轮换一次。“吃住在乡镇卫生院、随时进行查房、手术及双向转诊，对医院进行全方位指导。”同时，乡镇医院的原医护人员也轮流到县医院进行培训。

　　在托管后两个多月的2月17日，中央电视台《新闻联播》栏目用2分36秒的时间，以“优质资源下沉、缓解群众看病难”为题，报道了金乡县人民医院的改革思路和举措，引起了政府和社会的广泛关注。

　　一个多月后，济宁市卫生局下发文件，要求12个县市区分别开展这种县级医院对街镇卫生院的帮扶式托管的试点工作。

　　在这样的大背景下，同样遭遇生存窘境的济宁市高新区柳行社区卫生院，也迎来了被托管的“春天”。去年11月24日，济宁市第一人民医院柳行分院暨高新区柳行社区卫生服务中心揭牌仪式举行，市政府副市长陈颖及职工代表等200余人参加。据介绍，济宁市第一人民医院托管后，不仅为这家医院带来先进的管理团队，而且医院的专家们也轮流到这家医院上班。另外在设备等方面也给予了大力支持。

　　但和金乡县人民医院的托管模式不同，济宁市第一人民医院并未直接与柳行社区卫生院签订托管合约，而是经高新区管委会与济宁市第一人民医院协商后，整体移交给第一人民医院管理。

　　来自济宁市卫生局的数据显示，截至目前全市已有11家县级以上医疗机构与13家乡镇卫生院建立了帮扶式托管关系。

　　不同的命运

　　记者了解到，因各医院被托管前的运转情况不一，目前13家被托管的乡镇卫生院中，各自的托管协议内容也都有差异。在这样的情况下，托管协议的履行情况也不尽相同。

　　现任柳行社区卫生服务中心执行院长的张林亭，是由济宁市第一人民医院选派到柳行任职的。据他介绍，在与高新区管委会达成的合作管理协议中，管委会将包括柳行卫生院在内的三家辖区医院的总计117人，都移交给了济宁市第一人民医院管理。“这个托管是无限期的。”张林亭告诉记者。据介绍，在托管后，高新区管委会和济宁市第一人民医院累计投入了三百多万元改造提升原柳行卫生院，“除了楼的主体框架没动，别的几乎都动了一遍。”

　　在柳行社区卫生服务中心的牌子上面，是字号更大更醒目的“济宁市第一人民医院柳行分院”。根据合约协议，托管方济宁市第一人民医院既不向被托管者支付托管费用，也不参与每年的赢利分配，账面结余将全部用于柳行医院的自身发展。“除了帮扶带动这些基层医疗机构，惠及当地居民，作为托管者，我们也不是无偿的投入。”张林亭介绍说，由高新区划拨五百多亩土地建设的济宁市第一人民医院东院区，目前正在建设中，现在“无偿”托管高新区的三家基层医疗机构，也是为了预热高新区的医疗市场。

　　在多地进行帮扶托管试点的情况下，最先进行此项举措的金乡，却在合约到期后，选择了低调退出。

　　已经回到金乡县人民医院上班的孙厚义，回忆起一年的托管管理经历，感慨颇多。据他透露，一年托管结束时，医院账面上几乎没有结余。“我们也很想继续合作下去，毕竟我们前期投入了巨大的心血，包括设备，包括资金，还有那宝贵的专业人才。”

　　而问及未续约的原因，孙厚义表示原因诸多。在他看来，相关合约执行不到位的问题，对双方影响很大。此外，托管期间，多头共管的体系，也让被托管的肖云中心卫生院在发展中举步摇摆。

　　如今，虽然双方并未签订新的托管协议，但金乡县人民医院还是会向肖云中心卫生院派专家医生坐诊，只是人数比原来少了许多。

　　在张林亭看来，医院托管合作中，被托管的基层医疗机构谋求的是紧靠大树的生存空间； 而作为托管者的大医院，寻求的是病员和医疗市场。但在药品零价差、医保及新农合基金总额预付制度的大背景下，托管者已不再“争抢”病患了，这也削减了首批帮扶托管进行者们的积极性。

　　惠民之外

　　记者采访过程中发现，虽然济宁进行的医院帮扶式托管试验在各地运行的情况各不相同，但大都救活了那些此前运转困难的基层医院。而更先进的医疗技术、人才的“走基层”，也给当地居民带去了方便。

　　孙厚义提供给记者的数据显示，一年的托管试验表明，这种探索的尝试取得了社会效益和经济效益双增长。“接管前一年，肖云卫生院的门诊数是24466人，接管那年增长到47694人，几乎翻倍；2011年其住院病人为4689人，虽然没有前一年的数据比对，但估计也得翻番。”而其业务收入，则由2010年的169万增加到244万。

　　帮扶托管，对原来的柳行卫生院来说，更是一次死而复生的变化。

　　在孙厚义看来，医院托管模式如果能不断完善，应该是一个托管者、被托管方、患者三赢的事情。尽管这种帮扶式托管取得了口碑和成效，但其实施过程中出现的问题，也被终止了托管工作的金乡县人民医院提及。

　　一份《金乡县人民医院托管肖云卫生院工作汇报》中，他们将乡镇卫生院视为一个“孩子”，虽然由政府“母亲”交到了县医院“老师”手中，“但老师并没有得到托管协议中所说的孩子的真正监护权。医院对被托管方没有自主经营权、人事权。”

　　这也从孙厚义口中得到了确认。他告诉记者，一个明显的案例就是，卫生局作为乡镇卫生院的主管部门，仍掌握有相当的人事权。“托管期间，差不多只能奖励，想动真格的处罚，却很困难。”

　　此外在经济层面，由于实施药品零差价后，医院职工工资和三险一金需由政府补贴，但因资金不到位，医院不得不用当时的收入进行补贴，造成工作被动和困难。

　　另一个被广泛提及的问题是，一些主动要求被托管的基层医疗机构，都是已经到举步维艰的境地。合作以后才发现，两者之间的人才差距、设备差距、医疗技术水平差距、服务的规范性和医疗质量的安全性已经到了一个非常危险的境地。要解决这些差距和问题，已不是靠简单的帮扶托管能够解决的。

　　在现任肖云中心卫生院院长袁波看来，托管期间，县人民医院不仅带来了技术和设备，而且带来了更为严格的管理制度。“处罚力度很大，对于懒散惯了的老职工而言，容易产生一些抵触情绪。”

　　此外袁波还透露，“金乡县人民医院肖云分院”的牌子，还让一些老职工有了“同工同酬”的要求，“甚至逢年过节的福利待遇上，也要求和县医院职工一样。”

　　今年1至10月份，不再被托管的肖云中心卫生院，业务收入为153万，出现了明显下降，这让袁波有些苦恼。

　　而最让他苦恼的是，今年年初的时候，医院曾有过一次无记名投票，53名职工有50人到场参加投票，结果显示八成的职工，希望继续与县医院合作进行托管。但希望中的合作，至今未能继续。(记者 冀强)