卫生官员谈医改后变化 医院从卖药变成卖服务

2012年11月30日07:38  中国新闻网  微博

  别了,以药养医(聚焦·深化公立医院改革①)

  ——浙江省县级公立医院改革观察

  公立医院是我国基本医疗服务体系的主体,县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网的龙头。县级公立医院综合改革是“十二五”期间公立医院改革的重点任务,是推动医保、医药、医疗“三医联动”的核心。今年6月,全国选择311个县(市)作为第一批县级公立医院综合改革试点地区,着力破除以药补医机制,进一步加大政府投入,发挥基本医保补偿作用,合理调整医疗服务价格,提高县级医院服务能力。

  党的十八大报告提出,深化公立医院改革。从今天起,本版推出“深化公立医院改革”系列报道,分别报道浙江、陕西、河南等地的改革经验,敬请关注。

  ——编 者

  一问:患者能否少花钱

  尽管医疗服务费提高了,但药费降低了。医生不再乱开药,患者少吃冤枉药

  这是一场静悄悄的改革。曾经延续了60多年的“以药养医”历史,如今在浙江省31个县(市、区)的132家县级公立医院宣告结束。

  浙江省县级公立医院改革模式是“一减两调一补”。“一减”是减少药品费用;“两调”是调整医疗服务价格、调整医疗保险政策;“一补”是增加财政投入补助。

  2011年12月26日,绍兴县推出以“药品零差率”为突破口的公立医院改革,成为首批“吃螃蟹者”之一。

  今年初,家住绍兴县柯岩街道的罗阿满来到绍兴县中心医院,她意外地发现,原来2.5元的挂号费变成了10元。一看到涨价,她心里就有点不舒服。但是,这种感觉很快就消失了。在结账时,她注意到降糖药由原来的每盒77元降为63元。总体来说,看病还少花钱了。

  在绍兴县中心医院内科病房,记者见到正在住院的潘月香。她今年70岁,患高血压多年,每天要吃5种药。她算了一笔账,自从药品零差率后,每月自付药费少了180元。“有的常用药,医院比药店的还便宜。”她说。

  浙江省卫生厅副厅长马伟杭认为,此次县级公立医院改革的一个基本原则就是不增加老百姓负担。除了中药饮片,所有药品取消加成,按实际进价销售,医院不赚药钱。医院因药品零差率销售减少的收入,绝大部分通过医疗服务收费价格调整弥补,调价总量不超过药品差价总量的90%。同时,将医疗服务收费价格调整部分纳入医保支付范围,患者总体医药负担不增加。

  “改革后,同样100元的费用,结构更优化了。尽管医疗服务费提高了,但药费降低了。一增一减,基本平衡。改革带来的最大变化是,医院从卖药变成卖服务,医生不再乱开药,患者少吃冤枉药。”马伟杭说。

  但是,医疗服务价格的提升,也增加了少数特定人群的经济负担。据绍兴县调查,无医保流动人员的住院费用平均增加了5%—10%;血液透析患者的次均费用增加了3%—5%。据龙游县调查,一些以诊疗手段为主的科室费用有所增加,如口腔科门诊次均费用上升12%,理疗科门诊次均费用上升40%,病人流失趋势明显。针对这一现象,浙江省对相关政策进行了微调。

  总体来看,县级公立医院“以药养医”局面彻底打破,呈现“两增两减两满意”态势,即医院总收入和病人就诊人次增加、药品费用和药占比减少、患者对服务和费用分担以及医务人员对收入满意,基本实现了“人民群众得实惠、医护人员添动力、医疗保障可持续,医院发展有后劲”。

  二问:医生能否受鼓舞?

  医疗服务价格提升后,医生的劳动价值得到体现,医疗技术的含金量高,医生更有尊严感

  今年以来,浙江省改革试点的大部分医院门诊挂号及诊疗费从2.5元提高到10元,住院诊疗费由3元提高到15元,护理费由7元提高到20元。尽管提升幅度并不高,但医务人员很受鼓舞。

  龙游县人民医院内六科主任罗方说:“医疗服务价格提升后,医生的劳动价值得到体现,更有尊严感了。医疗技术的含金量高了,医生就不必靠卖药创收了。”

  在本次改革中,手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等5大类近4000项医疗服务价格有所提高。其中,手术费、治疗费的平均调价幅度达到30%左右,医务人员的技术劳务价值更合理了。医院取消药品收入来源后,其中90%的药品差价通过医疗服务价格进行弥补,其余10%的“缺口”主要依靠加强管理来自我消化。

  马伟杭说:“降价容易涨价难。尽管医务人员的劳务技术价值长期偏低,但一说到调价,社会各方的阻力和压力就很大。”为了确保改革试点顺利推进,浙江省将调价权下放到县级物价部门,经市级审查,报省物价部门批准后实施,有力地推动了医疗服务价格的调整。

  龙游县人民医院院长周建民认为,取消药品加成后,药品与医院的利益关系切断了,药房从“利润中心”变成了“成本中心”。因此,医院失去了销售药品的动力,增加了控制成本的动力。现在,医院考核科室的主要指标是门诊和住院次均费用,以及住院次均药品费用等。如果药品所占比例超标,就会扣罚科室的奖金。

  改革后,该院的基本药、廉价药使用比例明显上升,高价药、抗菌素使用比例明显下降。单价在30元以下的药品使用率为45%,同比上升了34%;基本药物使用金额比率为36%,同比增长32%;抗菌药物使用金额比率为12%,同比下降9%。

  高值耗材的过度使用,是医疗费用上涨的一个重要因素。为了降低耗材使用成本,龙游县人民医院规定:在确保临床医疗安全的前提下,能用国产材料的不用进口材料,能用价格低廉的不用昂贵的,尽量降低医用耗材在医疗费用中的比例。临床如使用进口高价耗材,必须填写申请表,经院领导批准方可使用。另外,耗材价值无论多高,医院一律只加价100元。

  马伟杭认为,目前医疗服务价格的上调,尚不能充分体现医务人员的劳动价值,医院服务量的增长与医务人员的收入仍未达到科学的比例。因此,应该建立动态的劳务技术价格调节机制,使医保筹资水平与劳务技术价格同步增长。另外,医疗行业应区别于其他事业单位,实行不同的绩效工资分配制度。医生是一个高风险、高技术的职业,好医生应该拿高薪,而且不封顶。只有建立长效的激励机制,才能真正调动医生积极性。

  浙江省卫生厅医政处处长王桢认为,目前的改革尚未涉及医药流通领域。虽然实施了零差率销售,但如果不改革药品流通环节,改医不改药,药品回扣现象就无法根治,改革成果将可能被蚕食。

  三问:医保能否保平衡?

  药品补偿支出减少,医疗服务补偿支出增加,医保总体支出保持平衡或略有增加,未出现基金赤字

  医疗服务价格调整后,医保基金的支出压力增大。为了遏制过度医疗,浙江省各试点地区率先推行医保支付方式改革,探索建立总额预付费下的按人头、按病种、按床日等复合式支付方式。改革以来,药品补偿支出减少,医疗服务补偿支出增加,医保总体支出保持平衡或略有增加,未出现基金赤字。

  衢州市卫生局副局长吕美姿说,过去医保部门实行按项目付费,这是一种“先点菜再算账”的模式,当基金支付比例较高时,医患双方很容易利益趋同,受累的是基金支付方。实行总额预付费方式后,变成了“先算账再点菜”。医院如果“乱点菜”就要自掏腰包。

  龙游县城乡居民合作医疗采取总额预付费制,其主要特点是“弹性定额、按月预结、超支分担、节余奖励”,从而推动了医院角色的转变。预付总额是根据门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用四项指标确定。其中,门诊人次实行低限弹性预算定额,住院人次实行高限弹性预算定额,次均门诊费用和次均住院费用实行刚性预算定额。同时,风险共担,节余共享。因次均费用超过定额造成基金支出增加的,超过部分由医院自行承担;因次均费用下降使基金支出减少的,节余部分按比例奖励医院;因门诊人次、住院人次减少而使基金支出减少的,不予奖励。

  为了避免“医生过度治疗、患者过度消费”的双重风险,龙游县城乡居民合作医疗设立了重点控费“阀门”。一是控制报销目录外药品使用。医生使用医保目录外药品时,必须事先征求患方签字同意,未经签字的由医院自行承担;二是实行报销目录内药品用药限价。对于报销目录内的贵重药品和材料实行最高限价,超过最高限价的需要患方签字,超出部分由患方自理。

  龙游县医保部门还借鉴了“交通违章积分制”,对违反规定的协议医师采取违规记分,累积达到12分的终止协议,非协议医师为医保患者开具处方和发生的医疗费用,医保不予以支付。

  桐乡市卫生局局长卢达民认为,医保部门把门诊、住院次均费用作为评价考核的主要内容,这是必要的。但是,还需要建立合理的增长机制。否则,将会妨碍医院新技术、新项目的开展,妨碍疑难重症病人的救治,制约医院的可持续发展。

  四问:政府能否兜住底?

  不能简单地由财政来补偿药品差价,政府希望花钱买机制,通过补偿需方来刺激供方

  在“一减两调一补”政策中,“一补”能否到位,关系改革全局。如果财政不“兜底”,医保部门和公立医院都有顾虑,很可能导致改革半途而废。

  周建民坦言:“改革前,我心里一直很抵触,害怕取消药品加成后,财政补偿不到位,医院经济效益不升反降,挫伤医务人员的积极性。”

  然而,龙游县委、县政府的改革魄力让他吃了“定心丸”。

  龙游县县长刘根宏说:“龙游县地处浙江西部,是一个经济欠发达县。但是,为了推进医改,财政专门拨款200万元,建立了公立医院综合改革调解基金,用于弥补因新的调价政策造成的各医院之间的效益差距。”与此同时,县财政还增加投入近2000万元,对公立医院重大设备购置等给予财政补助,使公立医院逐步回归公益性。

  有人曾提出,医院取消药品加成后,由财政直接补偿,岂不是更简单?马伟杭认为:“不能简单地由财政来补偿药品差价,否则就会产生错误的激励导向,即医院开药越多、财政补助越多。政府希望花钱买机制,通过补偿需方来刺激供方提供高质量服务。” 因此,为了促进公立医院长远健康发展,浙江省公立医院的经营性运行成本主要由医疗服务收费补偿,财政不作为药品加成取消部分的主要补偿来源。

  桐乡市第一人民医院院长袁树人说:“改革后,医院的离退休人员生活、福利补贴由财政全额承担;新医院迁建工程基础建设与银行贷款等债务,政府负担60%的本息,剩下的40%逐年化解。这让医院卸掉了一个沉重的包袱,坚持公益性的底气更足了。”

  浙江省卫生厅厅长杨敬指出,在对县级公立医院改革的投入上,我们坚持四个原则:第一,对于因政策调整造成基本医疗保险基金赤字的,由财政“兜底”;第二,公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科建设、离退休人员费用和政策性亏损补贴,由财政给予保障;第三,医院承担疫情防治、应急救治和支援基层等公共卫生任务的,由财政给予专项补助;第四,政府积极化解公立医院债务。(记者 白剑峰)

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