离1亿很近，还有1亿后备军

　　15年前的警告

　　15年前，医生向红丁在向人们警示糖尿病问题时说了一句话：“如果我们不采取措施，将来有一天中国糖尿病患病总人数会超过一亿，那是一个多么可怕的情景。”当时全国的患者只有一两千万，一亿对人们来说简直是个遥不可及的数字。

　　然而，2012年1月9日，中国健康教育中心公布了由中国疾控中心慢病中心等机构于2010年联合开展的“中国慢病监测及糖尿 病专题调查”报告，结果显示，中国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，60岁以上老年人患病率高达19.6%，全国约有成年糖尿病患者9700万 人。

　　“离一亿已经很近。而且还发现有一亿多人的血糖已经开始增高，但是没到糖尿病程度，也就是糖尿病前期，这都是糖尿病的后备军。”现任北京协和医院糖尿病中心主任向红丁对南方周末记者说。

　　向红丁也是北京糖尿病防治协会理事长，依他的个人想法，以近十年大家对糖尿病的关注和大量的预防工作，糖尿病的增幅应该有所下 降。但最近两次的全国性调查显示，这种乐观的想法并不符合现实。2007年和2010年，不同机构所做的调查均得出了约为9.7%的患病率。而1980年中国第一次做调查时的患病率大约是1%，15年前向红丁发出警告时约为3%。

　　世界卫生组织2011年的统计表明，全球的糖尿病患者已经达到3.66亿人，其中绝大多数属2型糖尿病。

　　糖尿病造成的代价是，全球每7秒钟就有一人死于该病，每年460万人死于该病。由于糖尿病患者控制血糖能力欠缺，并导致严重的并发症，例如心脏病，卒中，肾脏、神经和足部损害，失明等，上亿的人生活质量极差，一些患者甚至生不如死。

　　“近十来年，糖尿病教育工作已经做得比较普及了，认识糖尿病的人已经比以前多得多了，但是实际上我认为，真正对糖尿病有所了解的人大概只有四分之一，有很多人根本没听过这个病。”向红丁说。

　　“我每次在做完调查的时候都发现，新发现的糖尿病患者要比原来知道的糖尿病患者要多，多50%-100%。”他说。

　　人类进化的代价

　　糖尿病的本质是，对血糖进行吸收、转化和利用的胰岛素不足，导致体内血糖过高。由于血糖不能降低，出现糖尿病高渗综合征，表现 为多饮、多尿、多食，并且倦怠乏力、反应迟钝等。而且，由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，转而加速分解脂肪和蛋白质来补充能量和热量，也就使体内 碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，使得病人体重减轻、形体消瘦。

　　血糖过高的产生是分解血糖的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗，即身体对胰岛素利用能力减弱，主要是体内脂肪细胞、肝细胞等(统称为胰岛素的靶细胞)对胰岛素不敏感。

　　很多人都知道，糖尿病与生活方式密切相关。表现在吃得太多和吃得较好或太好，动得太少或不动。吃得较好是指，高脂肪、高蛋白和精米白面吃得太多，加上不运动，就会出现肥胖。

　　肥胖既是一种表面上的富贵病，也与糖尿病的发生息息相关。肥胖程度越严重，2型糖尿病的发病几率越高。中度肥胖者糖尿病的发生 率高于同年龄正常体重者4倍，严重肥胖者2型糖尿病发病率为正常体重者的21倍。80%的2型糖尿病患者在确诊时超重，肥胖可使2型糖尿病患者的预期寿命 缩短8年。

　　这一切都与肥胖有关，但更与“节约基因”有关。

　　美国密歇根大学的人类遗传学家詹姆斯·尼尔(James V. Neel)在1962年12月的《美国人类遗传学》杂志发表文章，首次以“节约基因假说”来阐明糖尿病的病因和病理，如今这一假说已得到相当多的认同。尼 尔认为，在远古时期，人们以狩猎及采摘野果为生，常常是食不果腹，能量短缺，忍饥挨饿。人类的祖先在经年累月适应当时的饥饿环境后，慢慢进化出了能有效储 存能量的能力。在进化中，那些能够在进食后较多地将食物能量以脂肪形式储存起来的个体会因为能长期耐受饥饿而存活下来，这就使得他们具有生存的优势。

　　而帮助人们有效储存和控制能量的能力便体现在基因中，这类基因称为节约基因。在饥荒来临时，拥有这种基因的人就可能躲过饥馑，避免死亡，而缺少节约基因的人则会在优胜劣汰的进化中被淘汰。

　　然而，今天的人类通过创造性劳动在创造精神文明的同时生产了极大和极丰富的物质，其中就包括大量的各种食物。今天，人们对主要 是大鱼大肉这类丰盛的高脂肪和高蛋白的食物摄入过多，但又贪图安逸和舒适，懒于运动，具有节约基因的人就可能患糖尿病。因为，人们摄入的多余能量会通过脂 肪储存起来。脂肪变多的结果则是肥胖。

　　向红丁认为，中国糖尿病患者人数急剧增加首先就与节约基因有关。“从遗传上来看，包括中国在内，所有的从穷到富变化的国家中都 有强势的糖尿病遗传因素。因为这些国家在穷的时候就经过自然淘汰，不善于积攒能量的人就没有生存和传代的机会，所以这样就会人越来越少。而能够存活下来的 人他就有比较强的遗传基因，也就是节约基因。”他解释说。

　　“我想大概从1840年鸦片战争开始就比较穷了，一直到1990年代改革开放显现成果以后才慢慢地富起来。那么1990年到现在21年的过程中，这种基因造成的结果逐渐积累，积累到一定程度会突然出现一个拐点。”向红丁继续说。

　　吃得多、吃得好和运动少的结果是脂肪贮存起来，这是靠胰岛的β细胞分泌的胰岛素来降低血糖，从而实现脂肪的贮存。人体许多组织的细胞膜上都存在着胰岛素受体。胰岛素必须与靶细胞，如脂肪细胞和肝细胞膜上的胰岛素受体结合后，才能发挥生物效应。

　　每个脂肪细胞和肝细胞膜上大约有30万个胰岛素受体。当血糖浓度升高时，胰岛素分泌增加，再与脂肪细胞等靶细胞的胰岛素受体结 合后，可以让从食物中吸收进血液的糖分加速进入脂肪、肝脏、肌肉等组织，并以糖原的形式贮藏起来备用。这也意味着，胰岛素可以把体内一部分多余的糖分赶入 到脂肪组织里，并将这些糖分转化成脂肪贮藏起来。这个过程是，胰岛素促进肝脏合成脂肪酸，使甘油三酯(TG)合成增多，极低密度脂蛋白合成增快，还可以抑制脂解酶的活性，从而抑制脂肪的分解，加速脂肪的贮存。同时，胰岛素也不让脂肪组织随便分解成葡萄糖，以免引起血糖过高。

　　脂肪贮存的结果是肥胖，而肥胖是因为脂肪细胞的体积变得更肥大，而不是数目的增加。因为人在进入了青春期后，体内脂肪细胞的数 量基本固定了下来，脂肪细胞变大以后，细胞上的胰岛素受体减少，对胰岛素的敏感性降低，出现胰岛素抵抗。为了保证血糖不升高，胰岛需要大量工作，以释放更 多的胰岛素，结果也产了高胰岛素血症。天长日久，胰岛在超负荷运转下就会不堪重负，功能衰竭，难以正常分泌胰岛素。结果是血液中的胰岛素水平降低，血糖持 续升高，糖尿病就发生了。

　　“最近十年糖尿病增长幅度相当快，比我们想象要快得多。但是这并不排除我们做了很多工作的效果。没有我们大量的糖尿病防治工作的话，现在糖尿病的患病率会比现在还高。”向红丁说。

　　更多的易感基因

　　“西方许多国家糖尿病的患病率是在三四十年前也有过迅速增长的过程，大概也是二次世界大战以后经济突然起飞造成的结果。”向红丁介绍说，“但是现在他们增长的幅度并不是特别快，没有我们快。我们现在糖尿病的患病率的数值实际上已经超过了西方国家。”

　　“现在有人预期下面的二三十年是拉丁美洲糖尿病患病率增长最快的时候。我希望中国现在的增幅已经是最高，我希望能够很快下降。但是这种希望并不一定能够实现。”他说。

　　节约基因只不过是对糖尿病的一种形象说明，今天的研究已经发现，更多的基因与糖尿病相关，它们都通过一系列复杂的生物化学反应造成肥胖、胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足，从而诱发糖尿病。

　　以前，研究人员已经发现了45个2型糖尿病的易感基因，但是大多数都是在欧洲人群中首次发现的。而东亚人群的2型糖尿病易感基因则发现较少，目前仅有7个易感基因是在东亚人群中发现的。

　　现在，对亚洲人群的糖尿病易感基因的研究正在取得突破。2011年12月11日的《自然遗传学》杂志发表了上海交通大学附属第 六人民医院贾伟平教授研究组与韩国、新加坡等国研究者共同进行的一项研究。这项研究中汇集超过了5万例的样本，发现了8个新的2型糖尿病易感基因。

　　研究人员首先汇集了各研究组已经完成的共6952名病例和11865名对照组的基因组数据，随后在5843名病例和4574名 对照中，对前期选取的两百余个基因位点进行验证，发现了19个可能的潜在易感基因位点。最后，在12284名病例和13172名对照人群中，对19个潜在 位点进行分析，最终确认了8个新的2型糖尿病易感基因。

　　当然，这些基因是如何影响胰岛素的分泌、胰岛素抵抗、血糖的转化等则需要进一步的研究来说明。这也意味着，影响糖尿病发病的基 因有很多，而且必须共同作用才能导致人发病。而研究人员的另一些研究也说明，由于人体无法增加或修补分泌胰岛素的β细胞，同样是糖尿病发病的诱因。

　　美国得克萨斯大学健康科学中心的弗朗科·佛利(Franco Folli)博士的研究小组最近在公共科学图书馆综合(PLoS ONE)上发表的研究结果显示，人体缺乏β细胞是造成胰岛素分泌减少从而诱发糖尿病的原因之一。但是，机体是有能力复制和生成β细胞的。不过，这需要由内 分泌的信号来调节。这个信号就是叉头蛋白家族1(FoxO1)。由于这个信号缺乏，β细胞就无法复制，因此晚期2型糖尿病患者会出现胰岛素分泌障碍，胰岛 素降低，使得病情恶化。但是，如果能使胰岛素信号传导途径恢复正常，就可以复制β细胞，以阻止β细胞的减少，让胰岛素分泌重新恢复正常，由此也可以治疗糖尿病。不过，根据这一机理研发出可供临床使用的药物，可能需要较长的时间。

　　关乎吃喝，还有睡眠

　　更多的人关注的是饮食和饮食方式在诱发糖尿病中的作用，但是新的研究发现，另一些生活方式对糖尿病的发病也具有重要作用，例如睡眠。

　　睡眠不足或异常的人也可能患糖尿病。这个结论是由美国哈佛大学公共卫生学院营养系的潘安(An Pan)研究小组通过最新研究得出的，并发表于2011年12月6日的公共科学图书馆医学(PLoS Med)上。该研究小组发现，不定期上夜班的女性比那些只在白天和傍晚上班的女性患2型糖尿病的风险高60%。每个月至少上三次夜班，持续1-2年，2型 糖尿病风险增加5%。夜班工作持续的周期越长，风险越高，3-9年增加20%，20年以上增加60%。

　　为什么上夜班者患糖尿病的比率高于正常睡眠者呢？研究人员认为第一个原因可能是夜班工作增加了体重，从而导致护士增加糖尿病风险。但是这也不能解释所有结果。而以往也有一些研究把夜班工作和肥胖、代谢综合征、 血糖失调关联起来。而第二个原因是，上夜班者调节胃肠道和内分泌系统的生物钟受到破坏。睡眠中断可导致胰岛素抵抗、食欲增加和体重增加。第三个原因是，夜 班还导致另一些负面健康行为，例如吸烟、不规则饮食和缺乏锻炼。当然，这些原因都只是推测，而且是依赖参与者的自我报告。因此，上夜班者晚上没有正常的睡 眠是如何诱发糖尿病的还有待深入的研究来证明。

　　不过，另一些研究给出了相似的答案。睡眠不正常会导致人发胖，而发胖则是诱导糖尿病的重要因素。例如，新西兰奥塔戈大学的研究 人员对244名儿童的研究发现，孩子3-5岁时平均每天的睡眠时间约为11小时，但那些睡眠时间少于11小时的孩子到7岁时往往更为肥胖，其影响程度可大 概折算为，平均睡眠时间每减少一小时，会增加约0.7公斤脂肪。儿童睡眠不足会增加肥胖风险的原因至少有两个方面：一是睡眠时间减少可能会导致吃零食的时 间增多，从而增加肥胖风险；二是睡眠不足会影响体内的激素分泌，从而导致胃口大增，增加肥胖风险。而肥胖也为未来产生糖尿病和心脑血管病埋下了隐患。

　　同样，美国西北大学研究人员发现，晚上不按时入睡和不正常睡眠的人平均摄取的热量要比正常休息的人多248卡路里，这些额外的 热量往往是从晚餐和夜宵中摄取的。睡眠少的人身体质量指数(BMI)普遍要高于睡眠正常者。也因此，他们未来患糖尿病之类富贵病的几率要高于正常人。