●部分肺癌患者合并肺结核，症状相似，影像学难区分，在临床上容易被误诊或漏诊

　　●肺部有阴影的患者如果经过抗结核治疗效果不好，应考虑肺癌的可能性

　　●老年肺癌合并肺结核，年龄不是治疗的门槛，关键要讲究科学与平衡

　　今年80岁的李大爷家住农村，最近因为咳血到当地医院检查，发现肺部有一个比较大的阴影，当地医院诊断为肺结核，并对李大爷进行了抗结核治疗。但是治疗了一个月后，李大爷的症状并没有缓解，于是到广州来看病，结果在广州市胸科医院查出，他得的不仅是肺结核，而且还合并了晚期肺癌。

　　广州市胸科医院肿瘤科主任医师李宁介绍，像李大爷这种肺癌合并肺结核的病例并非个案，该院每年最少能碰到二三十例。由于肺癌和肺结核的症状相似，单靠影像学又很容易误诊，所以专家提醒那些肺部出现占位性病变的患者，切忌在明确诊断前盲目治疗。

　　文/记者黎蘅 通讯员陈著元

　　医学指导/广州市胸科医院肿瘤科主任医师李宁

　　肺部肿块 肿瘤、结核兼而有之

　　李宁介绍，在她所接诊过的肺癌合并肺结核患者中有一个非常典型的病例。70多岁的古大爷，在老家因为咳嗽、咳血丝痰等症状到该院求诊。经过影像学检查，医生发现古大爷的肺部有一个直径约五六厘米的阴影。“为了确诊，我们对病人进行了肺部穿刺取样，第一次，我们是在病人仰卧平躺的状态下取的样，结果显示是肺结核。于是我们就按常规对他进行了抗结核治疗。”然而，让专家们不解的是，古大爷吃了足足一个多月的抗结核药物回医院复诊时，X光片显示他肺部的阴影前半部缩小了，但后半部却在增大。

　　为此，李宁建议古大爷做PET-CT检查，并决定给古大爷进行第二次肺部穿刺活检。“这一次穿刺，我让病人俯卧着，从后面抽取了肺部阴影的组织。”最后，PET-CT的结果和第二次活检的结果让专家们都觉得十分惊讶：古大爷肺部的阴影竟然前半部分是肺结核，后半部分是肺部肿瘤。

　　肺癌合并肺结核 老人更易发生

　　李宁介绍，近几十年来，随着结核病治疗的进展，结核患者寿命的延长以及老年肺结核患者的增多，而肺癌发病率亦呈上升趋势，使得两病并存的机会增多。

　　肺结核是结核菌感染引起的呼吸道传染病，而肺癌是与吸烟、大气污染和免疫功能低下有关的肿瘤性疾病。“但是肺结核对肺部反复的炎症刺激会带来慢性损害，影响支气管粘上皮的正常功能和机体的免疫抗病毒状态，对肺癌的发生有间接的促进作用。”李宁说。而有数据显示，肺结核病人发生肺癌率较健康人群高7%～30%。

　　此外，肺癌的致癌潜伏期很长，一般需要10~30年。因此有些人年青时得过肺结核，治愈后肺部留下钙化灶，而在以后漫长的人生岁月中，他们体检时即使发现肺部有阴影，也可能会被误认为是肺结核留下的钙化灶，从而可能错过了早期发现肺癌的机会。

　　与肺结核合并肺癌相比，肺癌并发肺结核或许更值得关注。统计显示，临床上约有10%～15%的肺癌患者会并发肺结核，尸检病例更高达30%左右。“这可能与肺癌患者一般免疫力都较低，而且年纪大有关。”李宁说。

　　明确诊断前 莫盲目治疗

　　然而，并非所有肺癌合并肺结核，或肺结核合并肺癌的患者都能在第一时间被准确地诊断出来。“这是因为部分肺癌和肺结核在影像学上难以区别，临床上极易发生误诊、误治或延误治疗。”李宁告诉记者，临床上有的病人明明只是肺结核，但却被个别基层医院单凭一个影像学检查就诊断成了肺癌，甚至盲目地做起了放化疗，给病人的身体造成了严重的危害。相反，也有些病人明明是肺癌合并了肺结核，但却被漏诊了肺癌，仅仅将其当成单纯的肺结核进行治疗。

　　专家分析说，造成这种现象的原因主要是因为结核病与肺癌的临床表现很相似，无非就是咳嗽、咳血等，而且两者通过影像学检查均可表现为胸部X线片及CT片上有阴影。“所以，如果仅从影像上判定肺癌、肺结核是不准确的，除非找到有确诊的结核杆菌或肺癌细胞。”李宁强调，因为从X光片上看，有些肺癌非常典型，易与其他肺部疾病区分，此时采取支气管镜、经皮肺部肿块穿刺病理学检查等手段即可确诊。但有时不典型的肺癌肿块看起来和结核很像，难以区分。

　　因此，李宁提醒，凡是有咳嗽、咳血症状，同时肺部又有阴影而被诊断为肺结核的病人，如果医院无法从痰液中发现结核菌，那么在接受一个月左右的抗结核治疗后效果不明显时，就应高度怀疑是肺部肿瘤了，应及时到专科医院就诊。同样，也不要轻易地将肺部阴影判断为肺癌，甚至盲目进行放化疗，一定要明确诊断。

　　肺癌+肺结核 治疗讲究科学和平衡

　　对于肺癌合并肺结核的治疗，李宁认为这是一个专业性非常强的治疗领域，“两种疾病都不能偏废，也不能用力过猛，关键要遵循科学和平衡这两大原则。”李宁解释说，所谓科学，是在收治到这类患者时，第一要看哪种疾病对患者的生命构成了即时的威胁，就要先控制哪种。例如，如果病人的肺部肿瘤已经压迫了呼吸道，导致呼吸窘迫，那么首先就要先遏制肿瘤的发展，否则病人就可能呼吸衰竭了。相反，如果病人因为肺结核咳血已经很厉害，那当然就要首先处理结核。

　　至于平衡，就是要好好把握两种疾病治疗的“度”。“例如肿瘤病人不可避免要化疗，化疗就有可能降低免疫力，那如果把免疫力降得太低，就不利于结核病的治疗。所以要像走钢丝一样，为不同的患者设计个性化的治疗方案。”

　　专家提醒

　　老年肺癌 年龄不是治疗门槛

　　最后，李宁还特别强调，由于患上肺癌和肺结核两种疾病的多数是年龄较大的老人，所以医生在临床上常常会碰到一些家属，认为这两种病几乎都是无药可治的，所以怕老人受不了，要求向老人隐瞒病情。

　　“事实上，这种做法非常不明智。”李宁说，随着医学科技的发展，年龄已经不是肿瘤治疗的门槛。“例如欧洲就有一个非常权威的研究显示，70岁以上的老年人和年轻人相比，经过科学规范的抗肿瘤治疗，可以获得同样的疗效和生存质量。而意大利也有一个研究，将70岁以上得了同一类癌症的老人分成两组，一组接受单药化疗，他们的一年生存率为32%，而另一组只接受最佳的支持治疗(不做放、化疗，只打一些有支持作用的营养素或药物)，他们的一年生存率只有14%。”由此可见，即使是老年人，接受治疗与否，生存率和生活质量的差别都很大。

　　此外，如今肿瘤化疗药物的副作用已经大为降低，而且治疗的疗程都是有限的，“事实上，目前一般肺癌的化疗都只打3~4个疗程，大概12周就结束了。”李宁说，而患者只要结束化疗的疗程，完全可以像普通人一样回家过上正常的生活。