夏大妈的乳腺癌诊治经历带来的思考

2015年03月08日09:57 新浪健康收藏本文

　　作者：卫燕，北京大学肿瘤医院乳腺中心主任医师

　　2005年底。夏大妈的女儿无意中发现母亲的衬衣有血迹。反复追问之后才知道，老太太的左侧乳房溃烂已经1个多月了。女儿心想，坏了！出大事儿了！顾不得抱怨，拉着老太太直奔北京大学肿瘤医院。

　　其实，夏大妈自己发现左侧乳腺里有个包已经3年多了，但是，看着孩子们太忙，加上这个包长在乳房上，不好意思开口，所以，就一直没说。最近这1年这个包越来越大，最后乳房皮肤开始溃烂，而且还越烂越大，越烂越深……

　　穿刺活检病理确诊乳腺癌后，医生为夏大妈先后做了术前化疗、左乳癌改良根治术及腹壁取皮局部植皮术和术后化疗。术后病理显示：“浸润性导管癌 Ⅱ级，6×5×3厘米，侵及皮肤，腋窝淋巴结转移3/26。雌激素受体阳性，孕激素受体阳性，HER2 阴性。”在完成了手术和辅助化疗之后，医生告诉夏大妈应该连续口服三苯氧胺治疗5年。但是，夏大妈自认为好不容易把该受的罪都受完了，自己应该“没事儿了”。所以，不仅没吃三苯氧胺，甚至没有按照医生的嘱咐定期回医院进行复查。

　　后来，夏大妈再次“出大事儿了”！事情是这样的。2009年国庆节前后，夏大妈发现左侧胸壁鼓出个“包”，但没有引起警惕。后来，这个“包”越来越大，而且越来越疼。这时，夏大妈有点不安了，把情况告诉了女儿。女儿这才赶紧再次陪夏大妈回到我们医院。此时，夏大妈除了说左侧胸壁的结节疼痛外，并没有说还有什么其他的不舒服。女儿一边听着我和老太太之间的问答，一边在旁若有所思地补充到，老太太好像有一阵子没有去跳广场舞了(说明体力有所改变)。

　　我在询问完病情后，接着问夏大妈，您当年为什么不听医生的话定期到医院复查？夏大妈和女儿齐声回答，晕车。

　　为明确病变性质，我们对胸壁病灶进行了空芯针穿刺活检，病理结果证实为乳腺癌复发。

　　为确切掌握患者全身病变范围，经过耐心说服，女儿陪着夏大妈在医院附近租房住下(一方面是因为夏大妈晕车，另一方面是因为乳腺中心床位紧张，只能提供给手术阶段的患者使用)，完成了包括同位素全身骨扫描以及头颅、胸腔、腹腔和盆腔的CT/MRI增强扫描等影像学检查。检查结果使得夏大妈和女儿都大吃一惊：在夏大妈的身体里，除了“看得见、摸得着”的胸壁“包块”外，还有“多发骨转移、脑转移、纵膈多发淋巴结转移、右肺门巨大占位、右膈上占位、以及双侧肾上腺占位“等众多“看不见、摸不着”的病灶。也就是说，患者的病变不仅仅是原位复发这么简单，而是已经伴有广泛的远位转移了。

　　至此，我们看到，夏大妈的病情比我们大家想象的要严重得多。不仅如此，夏大妈的病情也比我们大家想象的复杂得多。当时我们医院影像科医生认为，夏大妈右下肺门占位从影像学特征上判断，不除能外中心型肺癌的可能。为慎重起见，我们建议夏大妈进一步做活检，以明确肺门肿物的来源。因为，不同的原发癌瘤具有不同特性。如果真是两种癌，像夏大妈目前这种情况，在治疗过程中的各个环节都需要兼顾到两种癌的不同特性。但夏大妈坚决拒绝再做活检。而且，夏大妈还一再表达了强烈的不做化疗的意愿。

　　在这种情况下，一方面，从救死扶伤的理念讲，我们需要设法在现有医疗技术条件下尽力给予患者最合适的治疗，以保证患者的生活质量；另一方面，从以人为本的理念讲，我们需要充分尊重意识清醒的患者的真实意愿。为此，我们对病情进行了认真分析，首先，夏大妈乳腺癌病灶的雌激素受体阳性。使得她有进行内分泌治疗的机会。另外，夏大妈目前虽然病变比较广泛，影像表现也比较严重，但是，除了乏力之外并无明显临床不适。造成这种影像表现与患者症状不很吻合的原因，可能是患者病变的进展速度比较缓慢，给了患者足够的适应这些改变的时间。因此，在与夏大妈和她女儿进行充分沟通，陈述各种治疗方式的利弊得失后，决定对于这样一个病情进展速度不快并且拒绝化疗的老人，先试用毒副作用小，使用方便的内分泌药物进行抗肿瘤治疗。

　　因为夏大妈以前有“不听话”的先例，所以，这回，我反复向夏大妈和她女儿交代，如果胸壁上那个“看得见、摸得着”的 “包”不继续增大，吃药两个月以后回医院复查病灶变化情况；如果那个“包”还继续增大，就随时回来看病。

　　吃药一个月后，夏大妈的女儿回来替她开药的时候告诉我们，老太太胸壁的“包“缩小了，不那么疼了，又开始遛弯儿了。

　　第一次复查(2010年7月)影像时，夏大妈的所有病灶，包括肺门巨大占位在内，都不同程度的有所缩小。由此分析，这些病变均为乳腺癌转移病灶的可能性大。这让我们大家揪着的心都放松了许多。

　　从2010年4月到目前，夏大虽然因病情变化经历了几次换药治疗，但目前依然维持着较好的生活质量。不仅生活自理，能操持家务，而且还能和邻居们一起遛弯儿聊天儿。现在，夏大妈的复发转移乳腺癌的治疗历程即将走过第五个年头。

　　夏大妈病例的启示

　　第一、常规体检有必要。及时就医很重要。

　　中老年是绝大多数癌症的高发年龄。这个年龄段的朋友们应当注意定期参加体检。而工作忙碌的子女们应该知道，一些父母会因为一些原因向你们隐瞒病情，比如怕给你们增加负担，或者因发病部位等原因而羞于启齿，甚至是因为对于癌症治疗的效果和副作用方面的错误认识等原因而消极绝望等等。所以，提醒中青年朋友，不仅你们自己有必要参加定期体检，而且应该也可以把提醒和督促父母去参加体检，并以此作为关心爱护父母的方式之一。

　　当年夏大妈如果能在发现左侧乳腺包块后立即就诊，虽说通常意义上的“早期诊断”的机会已经错失，但至少不至于遭受因病灶皮肤溃烂而需要从腹部植皮带来的痛苦。所以，提醒大家在发现身体的异常变化后，应该及时到医院看病，明确诊断。

　　第二、穿刺活检是乳腺癌诊治过程的重要一环。

　　穿刺活检与乳腺结节直接切除活检相比较，是创伤小、痛苦少的获取组织病理进行乳腺癌确诊的一种方式。对于早期乳腺癌患者，乳腺病灶的穿刺活检可以为后续的保乳手术奠定基础，而后续的前哨淋巴结活检术，更为能否保住腋窝提供了依据。这两个活检，为患者的整个保乳治疗方案的设计指明了方向。

　　对于夏大妈这样已经错过了“早期”这个阶段--乳腺皮肤已经破溃，只有在进行药物治疗，适当缩小病灶范围后才能手术--的患者而言，穿刺活检既是必须，也是无奈。因为，抗肿瘤治疗必须以组织病理诊断为依据，而像夏大妈这种情况如果采取切取活检，不仅是“下手”困难，不仅是在旧伤之外又添新伤，而且活检的伤口也往往会很难修复。

　　第三、不要小看口服内分泌治疗。

　　对于早期初次诊断的雌激素受体(ER)阳性的乳腺癌患者而言，内分泌治疗是规范治疗中的重要组成部分之一，是托举你进入获得10年生存的那85%人群的重要基石之一。千万不要像夏大妈这样掉以轻心，自作主张，结果错失了宝贵的可能治愈的机会。

　　第四、遵从医嘱进行术后的定期复查很有必要。

　　有些患者和家属在经历的痛苦的诊治历程后就大松心了，不愿意再回医院复查。其中，不除乏像夏大妈一样，一厢情愿地认为“没事了”的患者和家属。

　　其实，我们都知道，病灶都有一个从小到大的过程。如果我们在复查中没有发现病灶的话，我们就可以轻松愉快地度过下一次复查前的时光。一旦复查发现了还没有导致我们不舒服的病灶的话，我们可以在医生的帮助下，开始第二次的早发现早治疗的历程。并且，无明显症状的病情，以及播散范围比较局限的病情，治疗起来的难度和遭受的治疗带来的痛苦等都会比较小。

　　第五、为什么要在“出问题”后再次穿刺活检？

　　有些患者不理解，为什么在“出问题”后还要再次做穿刺活检？原因是，这部分病变通常是由那些经历了化放疗等治疗后“大难不死”的癌细胞发展而来的，这时，病灶的性质有可能与原发病灶的性质不完全相同了。而这些“变化了”的信息会为后续治疗的选择提供重要的参考依据。而且对于有些患者，我们还需要排除第二原发癌的可能性。因为不同原发部位的癌症有不同的特性，需要不同的治疗策略。

　　第六、在发现复发转移后进行全面影像检查很有必要。

　　一方面，对于已发现复发转移就诊的患者来讲，除常规检查外，进行重要脏器的CT/MRI检查很有必要。它不仅能够使我们全面、确切地掌握患者的实际病变范围，并且为及时、精确的后续疗效评价提供了可靠的对比基线。应当注意避免出现只关注肉眼可见的或患者有明显症状的部位的病灶，而忽视了肉眼不可见的或患者无明显不适症状的部位的病灶的情况。

　　另一方面，因为目前所有抗肿瘤药物都不可能百分之百有效，而且，即使是对于某个患者有效的药物，也有可能出现不同部位的病灶治疗反应不同步，甚至相反的情况。如果前期对情况掌握得不够全面，一旦出现这种情况，很有可能影响医生对病情变化的正确判断，动摇患者及家属配合治疗的信心，使得后续治疗迷失方向。

　　第七、患者的治疗谁做主？

　　对这个问题，很多人的回答是，医生做主。不对。一般情况下，不应该是医生做主，也不应该是患者家属做主，而应该是患者本人做主。所以，强烈建议患者家人不要向患者隐瞒病情(比如病情的性质、病变的进展等等)；除非极其特殊的情况，医生也不应该帮助患者家属向患者隐瞒病情。因为患者有知情权，并且只有患者才具有做出是否接受抗肿瘤治疗或接受哪种方式的抗肿瘤治疗这类对个人生命负责的处置决定的权利。但是，患者做主，不意味着点菜式的挑选。更何况，也没见过哪个老百姓到张家饭店吃饭，一定要点张家菜谱里没有的李家菜的。所以，一般情况下，所谓患者做主，是指由患者在自己信任的医院里自己信任的医生给出的治疗选择中做出治疗决定。比如，像夏大妈这样可以选择化疗也可以选择内分泌治疗的情况；又比如，在同种药物中，您更倾向于选择国产药还是进口药等等。

　　第八、内分泌治疗可优先。

　　对于雌激素受体阳性的乳腺癌患者而言，我们再强调一遍，内分泌治疗是早期患者规范治疗的重要组成部分，切不可像夏大妈这样瞧不起这每天1~2片的口服药。而对于晚期患者，也不必因为得知复发转移而乱了方寸。因为，即使是晚期乳腺癌的治疗，也能以年(而不是按月)来预计生存时间，甚至还能有表现不俗的5年生存率。但是，一个残酷的客观现实是，目前的医学技术下，复发转移乳腺癌患者通常被认为已经失去了治愈的机会。说到这儿，有些人就气馁了，觉得“没希望”了。其实，大家仔细想一想就明白了，常见的高血压、冠心病和糖尿病等等慢性病，又有哪个是能够治愈的呢。

　　对于一个不可治愈的疾病，治疗的目标是，控制病变的进展，维持或改善患者的生活质量，尽可能延长患者的生存期。也就是说，这个阶段疾病治疗的目的已经不是“斩草除根”，而是“与狼共舞”。作为医生和家属，我们应特别关注的一点是，对于一个已经没有治愈机会的疾病，不要再照着“斩草除根”的方向去使劲儿了。那样，很可能让患者在疾病造成的痛苦之外承受额外的比较严重的治疗带来的痛苦。虽然治疗疾病的代价是不可避免的，但应该是有所控制的。而对于雌激素受体阳性的患者而言，内分泌治疗恰恰是极其符合这一治疗理念的用药选择。内分泌药物治疗，通常具有使用比较方便、毒副反应比较轻、价格比较便宜等特点。祖国医学讲究在祛邪的同时要扶正。我的理解是，我们西医在进行抗肿瘤治疗的同时应该重视患者自身免疫力的保护工作。而对自身免疫力最好的保护，我认为，首先不是额外再增加一种甚至数种以“保护机体免疫力”命名的药物，而是首先选择对机体正常部分打击较小而又能控制疾病进展的药物。比如内分泌治疗。如果机体完全丧失了对疾病的抵御能力，仅仅靠药物，是无法取胜的。

　　总之，我们在日常诊疗过程中，应在可能的范围内，尽量满足患者的愿望。现实中，有一些患者的有一些观念可能是我们所不容易理解的。但是，只要我们在能力所及的范围内尊重患者的意愿，并在我们的知识范围内竭尽所能地替患者“出谋划策”，不仅能够得到患者及其家属的理解和配合，还有可能收获“惊喜”。所谓奇迹，就是在做别人看来没有希望的时候依然努力才而出现的结果。希望看见夏大妈故事的各位患者或患者家属，能够从中吸取惨痛的教训和有益的经验，避免重蹈覆辙。