圆桌实录 苏妙玲：基层慢病门诊量占比80%是怎样炼成的？

导读

分级诊疗是个世界性难题，对我国来说，又是个难上加难、亟待解决的问题。所幸的是，信息化技术的发展为当前分级诊疗的开展创造了非常好的条件，厦门市在将医疗大数据与分级诊疗有机结合的方面走在全国的前列。

在“数字技术，改变医疗？”-第32期卫生政策上海圆桌会议上， 厦门市卫生健康委副主任苏妙玲为我们介绍了厦门市运用医疗大数据助推分级诊疗的探索和实践。本文根据苏主任6月6号卫生政策上海圆桌会议上的主题发言整理而成。

苏妙玲 厦门市卫生健康委党组成员、副主任

2012年-至今任厦门市委干部保健委员会办公室主任、厦门市卫计（健）委党组成员。2019年任厦门市卫生健康委副主任。现分管基层卫生、体制改革、卫生应急、干部保健等方面工作。

与北上广这些超大城市相比，厦门城市规模较小，常住人口450万不到。

厦门的医疗资源相对比较缺乏，三甲医院和基层医疗机构较多，但是二级医院较少。因此厦门市三级综合医院能直接对接基层医疗机构，这为分级诊疗的推行提供了得天独厚的优势。

分级诊疗是个世界性难题，对我国来说，这又是个难上加难、亟待解决的问题。厦门在推动分级诊疗实践中遇到的困难和问题也很多。 

目前，全国的普遍情况是基层医疗机构的能力、水平和设备不能很好的与群众的就医需求相匹配，再加上医保支付没有限制（不同类型机构的就医报销政策相同），自然而然的，群众不论大病小病都往大医院就医，这是厦门必须要做分级诊疗的一个前提。 

所幸的是，信息化技术的发展为当前分级诊疗的开展创造了非常好的条件，厦门市在将医疗大数据与分级诊疗有机结合的方面走在全国的前列。 

1. 总体思路 

早在2007年，厦门市就建立并运行了市民健康信息系统。

在2008-2011年，厦门市将岛内15个社区中心与三甲医院结合，将社区中心作为大型三甲医院的一个科室，这就是医疗机构一体化独立法人改革。

2012-2015年，厦门市结合实际情况并遵循“慢病先行、三师共管”的理念，启动创建“慢病示范区”，此时慢病管理还只包括高血压和糖尿病。

2016-2017年，厦门市卫健委继续探索家庭医生签约改革。与此同时，随着“慢病示范区”的逐步推进，慢病管理扩增到了一些规范化常见疾病，到现在一共扩增了15个慢病种。

2018-2019年，考虑到基层医疗机构缺乏儿科医生，厦门市又建立了儿科治疗辅助系统。在此期间，也利用物联网医学开展慢阻肺患者的肺功能筛查。

直到今年，厦门市还充分利用信息技术，建立起新冠肺炎疫情监测溯源系统，该系统发挥了强大的防疫能力。

2. 具体实践

2.1 搭建区域卫生信息平台

2007年，在与北京301医院协作项目的基础上建立了厦门市民健康信息系统，打造区域卫生信息化“厦门模式”。因为厦门比较小，所以实现了医疗卫生资源的互联互通、患者就诊信息的区域共享。

目前厦门市95%以上的常住人口已建立了全方位、全周期的终身电子健康档案。居民可通过多种途径（比如APP、微信公众号以及厦门市民健康网等）查询个人健康档案，累计已有4318万余人次使用，日均登录使用1193人，显示出了较高的健康档案动态使用率。

厦门市建立了“门诊统一预约挂号系统”，为群众提供了多种预约渠道，从而方便就医。

另外，“门诊统一支付平台”支持医保处方在线结算和家庭医保共济支付。在疫情期间，凭借线上的取药处方，患者可以在基层医疗机构取长达3个月的慢性病用药。

2.2 形式多样的医联体

为了顺利开展分级诊疗，厦门市的大型三甲医院与所有社区卫生服务中心和卫生院建立紧密医联体。

为了解决群众对基层医疗机构的不信任，厦门市还建立了一些专科医联体。

比如，厦门市心血管病医院联合16家二级以上医疗机构、社区卫生服务中心组团建设胸痛中心，大大提升了急性心梗区域协同救治水平。

再如，厦门市妇幼保健院、儿童医院和仙岳医院组建区域专家防治联盟，以提升专病救治能力。

还如，市内医院通过远程医疗协作机制与国内高水平医院（如301 医院、中日友好医院等）开展远程医疗协作。

另一个例子，我们还建立了县域紧密型医共体——同安区总医院，该医共体由三级综合医院牵头联合区域内其他13家公立医疗卫生机构共同组建。

2.3 慢病先行、三师共管

为了突破原有医疗体系中不同层级的机构壁垒，坚持病人利益和服务需求为导向，厦门市对慢性病人实行“三师共管”的健康管理策略。

围绕慢性病人，厦门市为其配备一个专科医生、一个全科医生和一个健康管理师，并通过签约形式提供全方位、个性化的健康管理服务。

健康管理师由护士、药师或公共卫生医师担任，直接跟群众进行联络，同时根据病人需求，定期跟专科医生进行沟通。病人有常见疾病的诊治需求时，可以先由健康管理师和基层全科医生给予咨询，这在一定程度上解决了专科医生不足的问题。

同时，为了规范化管理慢性病，医生团队针对慢性病病人的具体情况，形成以红、黄、蓝三标的差异化模式，提供更具针对性的预防和治疗解决方案，从而提高健康管理效率。

厦门市卫健委还利用医疗数据平台实现日常化监测与公卫随访同步开展。

2019年度全市基层医疗卫生机构管理高血压患者212585人，高血压患者规范管理率达77.16%；管理糖尿病患者83901人，糖尿病患者规范管理率达74.95%。

2.4 家庭医生签约

2016年6月6日，七部门联合发文《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》协同推进家庭医生签约服务。厦门市行动迅速，于2016年9月正式开展家庭医生签约的工作，并与“三师共管”相配套。

截至目前，厦门市家庭医生签约服务78.15万人，签约覆盖率32.39%；重点人群中65岁以上老年人签约服务15.42万人，签约率70.48%。居民在签约基层医疗机构的首诊意愿达88.32%；签约居民对签约机构的综合满意度达95.94%。

依托家庭医生签约机制，厦门市基层医疗机构也改革优化，提供“多快好省”的品牌服务。

“多”是指基层医疗机构常用药必须和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药。

“快”是指签约对象可提前3天优先预约大医院专家门诊。

“好”是指签约对象可以享受团队个性化健康管理和慢性病精细化管理。

“省”是指通过免除签约居民门诊起付线、免除二次以上住院起付线为群众实实在在的节省医疗费用。

为了保证家庭医生签约工作的顺利开展，厦门市卫健委还制定了配套的经费拨款和激励措施。每个居民签约全科医生要支付120元费用，医保基金、市财政和居民个人健康账户各承担70、30、20元。

家庭医生签约服务费不纳入绩效工资考核，120元的费用按照“282”比例分配，从而起到激励签约服务团队的效果。

2.5 优化孕产妇儿保健流程

2017年4月，厦门市创新优化孕产妇保健服务流程，比如有孕早建卡、免费做产检、床位有保障、并柔性引导居民就近建卡。

对于产妇预约床位，由社区尽早建立孕卡并协助向上转诊预约床位，最后由大医院确认床位。

以妇幼保健系统为核心，从2009年到现在，厦门市健康信息系统已经覆盖了超过75万次分娩记录。

另外，为了连接孕前-孕中-产后-新生儿-儿童期相关信息，厦门市还开发了孕前监察系统、产前随访系统、分娩信息系统、新生儿访视系统以及幼儿期体检系统。

2.6 扩病种

除了高血压和糖尿病，厦门市三级医疗机构还建立了专病防治中心，以持续带动常见病，多发病、稳定的慢性病在基层诊疗。

以COPD为例，厦门市建立了基于物联网医学的肺功能筛查和肺结节、肺癌诊治平台；搭建了基层医疗卫生机构与三级医院、呼吸健康研究院专家库远程诊疗的三级联动机制；实时通过物联网医学技术预约呼吸专家在线视频以进行联合诊疗。

截至目前，已有超过7万名居民进行了免费的肺功能检查，发现了超过8千名慢阻肺患者，并逐步将其纳入慢阻肺管理体系。

厦门市也建立了覆盖诊前、诊中和诊后的儿科全流程智能化服务平台，该平台获颁国家卫健委信息中心的“医疗健康人工智能应用落地30最佳案例”。

第32期 卫生政策上海圆桌会议现场

2.7 智能分诊及康复管理

为指导社区医生转诊病人，厦门市建立了基于疾病严重程度和发生率的智能转诊模型。

该模型能对接双向转诊平台帮助医生填写转诊单，并能将其转诊到三甲医院的分诊平台，从而引导病人到社区看病。

为了康复病人下转家庭病床或下级医院/基层社区，大型三甲医院利用实时更新的健康数据，并联合下级单位一起共管好出院（术后）患者的康复计划与日常健康管理，从而维护长期性医患关系，并提高社区医生的诊疗水平。

2.8 新冠肺炎疫情监测溯源系统

在上半年疫情期间，厦门市卫健委开发了健康溯源疫情防控大数据系统。

健康溯源疫情防控大数据系统能有效促进多部门的信息协同，为疫情防控任务的统一部署、数据的统一路径提供了有力支撑。

该系统的开发与运用为厦门市进一步完善突发公共安全事件的应急管理、城市治理体系积累经验并打下坚实基础。

系统主要包括以下3方面内容：

加强重点人群摸排防控

通过“厦门i健康”APP对所有进入厦门的人员进行登记筛查和定位重点人群，自动按其属地生成“摸排任务”的网格员并主动跟进，并视情况对重点人群采取相应的必要措施。

利用大数据和社区网格化管理手段，联动公安、通信、交通、药监、企业、酒店、学校等多方工作，根据大数据提取到的重点人群信息指导属地开展追踪和网格化管理。

突出发热人群处置管理

对重点人群摸排防控系统中发现的发热人群，第一时间送到全市20家医院的发热门诊进行排查和治疗，并记录重点人员从门诊到住院、从疑似到确诊的全过程。对医疗机构判断可在集中观察点隔离观察或居家观察的人群，则自动推动到社区网格监测管理。

强化密切接触者追踪管理

借助大数据技术回溯患者的交通轨迹和社会关系图谱，迅速定位其密切接触者，并引导疾控中心对密切接触者进行后续隔离并展开流行病学调查。

3. 经验分享

通过以上实践，目前厦门市已经建立包括电子健康卡、人口网格化数据、家族关系图谱等在内的全息健康档案视图。

凭借“厦门i健康”APP为全市各级管理部门提供管辖单位的工作任务完成情况，从而实现数据实时共享和加强监督管理。

为了更好地进行专病专科服务与管理，厦门市搭建了家庭医生和专科医生的有效沟通渠道；推动医院与社区结合形成更加紧密型的“医联体”；为签约居民提供更加便捷的服务，构筑具有疾病筛查+诊疗+康复闭环的大服务环境。

厦门市还搭建了“全口径大数据绩效考核系统”。通过“机构自评-区级考核-市级二次复核”方式，其中由区级进行现场考核、收集资料、重点核实项目数据真实性及满意度、知晓率等主观指标，再由市级从绩效考核系统后台抓取数据和全口径复核。

2016年起，公卫单项考核分达到85分，综合考核分值达80分，并按综合考核实际得分比值从结余中提取激励经费，上不封顶。对考核前三名的单位，分别给予每人每年1000、800、500元的一次奖励，这些都大大提高了基层工作积极性。 

4.建设成果

4.1 推进构建慢性病示范市

厦门市以“慢性先行”为切入点，以“三师共管”的服务模式，以家庭医生签约服务为抓手，以健康医疗大数据应用和卫生信息化手段为支撑，逐步实现慢性病全程管理。

目前厦门市已经建成4个国家慢性病综合防控示范区和2个福建省慢性病综合防控示范区，实现了全市慢病示范区全覆盖及同质化。

4.2 两提升

提升基层服务能力：基层医疗卫生机构门诊量大幅上升，2013年门诊量为350万，2019年达到1289万，增幅达368%。

提升基层工作人员积极性：2010年基层工作人员平均收入不到7万元，到2019年平均收入达到23万元，较2010年增幅达228.6%。

4.3 两改变

改变医院诊疗结构：2016年到2019年，我市三级医院总门诊量逐年下降，慢病在基层就诊比例逐步提高。2019年，我市公立基层普通门诊量占比超过50%，基层慢病门诊量占比达80%。

改变居民就医习惯：2020年1月的满意度调查显示，签约基层医疗机构的首诊意愿达88.32%，特别是慢性到基层就医更方便更实惠；签约居民对签约机构的综合满意度达95.94%。

4.4 两促进

促进居民健康素养和促进医疗改革深化。近年来，厦门市家庭医生签约经验已经列入《贯彻落实新时代中国特色社会主义思想在改革发展稳定中攻坚克难案例-社会建设篇》的五个案例之一。

第32期 卫生政策上海圆桌会议现场

文字整理：吴伟家

责编：任燕妮