复旦大学公共卫生学院 傅 华

　　一眨眼，非典这一重大公共卫生事件已过了10年。在这10年了，全国通过总结抗击SARS经验及不足，建立长效机制来做好公共卫生的工作，成绩斐然。随着政府对公共卫生的重视，投入在不断增加，一栋栋新的公共卫生大楼在投入使用，一批批先进的实验仪器在这大楼里面伺机待用。10年里，很多起突发公共卫生事件的发生，由于我们应对能力的提高，有效地遏制了它的蔓延和扩散。今天，我们庆祝抗击非典十周年，是值得大庆大贺的。但是，庆祝抗击非典十周年，意不应在庆贺，而是要用更远更宽的视角，找出不足，不断改进，以建设一个更为科学合理的公共卫生体系来高效地保障大众的健康。

　　但要找不足确实不是一件易事，每个人都可能犯屁股指挥脑袋的老毛病。本人是做慢性病防治的，尽管是有犯这老毛病之嫌，但想从这个角度来谈谈如何加强公共卫生体系的建设问题。

　　非典爆发以后，政府加强了公共卫生的投入和加大了公共卫生的建设，但是，更多的是投入在传染病的防治上，慢性病却得不到应有的重视和投入。目前的现状是许多地方根本没有把慢性病预防放在工作的议程中；有些地方虽然开展了一些工作，但由于长期以来控制传染性疾病工作所形成的思维和工作惯势，许多工作仍是以病为中心来开展；健康教育工作手段单一，效果不明显；慢性病危险因素监测缺失或滞后，不能有效指导慢性病的预防。如目前主要的精力放在高血压病的管理、糖尿病的管理上；当前的一些防治措施大多集中在如何针对个体行为问题进行干预，如告知吸烟有害、多运动、不要吃过油过咸食品等；以及如何解决大量慢性病病人治疗问题，如面对日益增多的冠心病病人、糖尿病病人和肿瘤病人，加大投资扩大病房、购置诊疗设备，如此等等。尽管其中一些措施是必要的，但要有效控制慢性病，这些措施显然在方向性和力度上都有商榷的地方。

　　对慢性病的认识，我们一直将其称为行为有关的疾病，并把其责任归咎于个人。但是，这些表面上与个人行为有关的疾病，其实是社会病。从人群健康的角度出发，社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游(Upstream)因素，这些因素又间接影响着中游(心理和行为生活方式)和下游(生物和生理)因素，成为“原因背后的原因”[1]。Murray和Lopez在1996年的《全球疾病负担》中描述全球死亡负担中有60.1%原因不明，这部分原因中很多为社会因素，并且已知的原因中有很多与社会因素有关[2]。大量的研究表明，不良的行为生活方式，如吸烟，酗酒，不合理营养往往与其所处的不利社会经济环境有着密切的关系。

　　上个世纪中期一些发达国家强调健康的“个人责任观”，认为他们之所以得病，是因为其不健康的行为方式所致，将公共卫生政策的重点转向强调针对个体危险因素的干预，但由于忽略了隐藏于背后的上游社会因素，结果是这些干预措施都收效甚微。以后，许多研究均已证实，针对慢性病上游因素开展人群预防工作，是预防慢性病最为有效的方式。如许多与慢性病相关的危险因素，都与一些不健康的商品使用有关。有些是通过短期的愉悦快感，使人们很快成瘾，如烟酒；有些是满足人们美食欲，使人们过多地摄入一些不健康的食物；有些是满足人们舒适和懒惰的需求，或者满足人们的某些刺激，使人们的身体活动减少，如过多时间使用电脑、看电视和玩电脑游戏，如汽车的使用，等。为推销这些商品所使用各种形形色色的诱人广告，导致人们错误地作出选择。如很多不健康的食品、烟草、酒类以及一些导致人们静态生活方式增加的产品，都刻意地扭曲信息误导大众。尤其是一些青少年，他们根本就不会考虑他们现在这样的选择会导致将来健康的问题。所以，世界卫生组织指出，只有当一个人有公平的机会获取健康生活，并在做出健康选择方向获得扶持的情况下，个人才能对自己的行为承担完全责任，尤其是对儿童和弱势群体，更是如此。因此，慢性病的预防必须把资源和精力放在导致慢性病发生的上游因素。

　　基于中国卫生事业公益性的特点以及目前卫生系统在慢性病防治中存在的不适应和能力的严重不足，在政府主导的新一轮卫生改革的推进中，除了扩大医疗保险的覆盖面，保障人人享有公平的卫生服务以外，还应把更多的资源和更大的精力放在慢性病的预防与控制中，更好地设计卫生系统，增强疾病预防控制机构在慢性病防控方面的能力，把我们这个仅适应于急性病诊疗的医院改造成适于慢性病管理的体系，并提高卫生系统的运行绩效，以有效地应对慢性病的挑战。

　　由于慢性病发生发展涉及到多个层面多个环节，要进一步加强体制建设，进一步理顺其工作机制，如什么部门负责社会因素的干预和多部门合作，什么部门负责社会的宣传教育，什么部门负责场所人群的干预，什么部门负责信息的监测评估等等，并针对一些慢性病预防需优先解决的问题，形成有效分工合作的一盘棋。其实，不仅是慢性病的防治，整个公共卫生也应如此。

　　加强公共卫生体系的建设，应从宏观的角度来考虑。因为公共卫生体系是指在一定的权限范围内提供必要的公共卫生服务的公共、民营和志愿组织的总体。它常常被描述为具有不同作用、关系和相互作用的网络，为整个社区和地方公众健康和幸福服务的各种组织机构[3]。

　　尽管政府公共卫生机构和卫生保健的提供者应是公共卫生的主体，但公共卫生体系不仅仅是卫生部门一家，更不仅是疾病预防与控制机构和卫生监督机构，它应该包括为整个社区和地方公众健康和福利服务的各种组织。医疗保健服务提供系统作为公共卫生突发事件的第一报告人、疾病监测的前哨、以及日常各种个体化预防服务和疾病管理服务的提供者，在保障公众健康中起到积极的作用；学术机构培训卫生保健和公共卫生人员、进行有关的研究，是公共卫生实践的人力资源和技术的重要保障，同时也是公共卫生的重要智囊团；社区既是具体公共卫生措施实施的场所，同时也作为各种合作部门(如公共安全、环保、救助、社会教育团体等)的整体成为公共卫生体系的重要合作伙伴；企业不仅在职业场所，同时在对环境的影响、作为社区的成员、为大众消费产品的供应商等都在人群健康方面发挥着重要作用；媒体提供电视广播以及互联网等渠道在促进人们购买、社会化和收集信息方面起着至关重要的作用；报纸和娱乐媒介也是大众文化、兴趣和取向的促酶和晴雨表。

　　下面，就如何加强公共卫生体系建设提出一些个人的粗浅的看法。

　　我国已经有一个非常完整的公共卫生体系，问题是如何在原有的基础上，进一步发挥上述各自部门的优势，整合社会的力量，高效地实现保障公众健康的目的。这是加强现代公共卫生体系的原则。基于公共卫生的目标和任务，健康决定因素的复杂性，公共卫生体系多维性，应着眼于如下方面加强公共卫生体系。

　　(1)加强公共卫生能力建设

　　公共卫生机构并不是什么都由它们来做，应有横向和纵向之分；服务性质也应政府职能和社会职能之分。为了保证公共卫生的服务到位，改善和提高公共卫生系统的能力，有必要进一步理顺公共卫生的服务网络。对各省、直辖市来讲，公共卫生的专业机构应该呈两头大中间小的哑铃状结构。两头是指省级和基层。只有加强了基层，公共卫生服务才能走进千家万户。这里说中间小，并不是削弱区一级公共卫生的能力，而是要求它们更加精干，尤其要强调它们的执法、信息管理和传播沟通的职能。

　　人力资源是服务质量提高的保证。政府公共卫生机构应该制定有效的策略来提高和支持在公共部门公共卫生人员的能力。国家应该制订人力培养的规划和配置资金，支持对这些人力储备的定期评价和提供所需的培训。政府公共卫生机构应该发挥优先对在政府公共卫生机构和培训人员的学术机构的领导的培训、支持和发展。

　　要认识到沟通是公共卫生实践的核心能力之一，采取措施提高公共卫生沟通的能力和技巧。

　　加快建设国家的卫生信息网络。

　　定期评价国家公共卫生系统的状态，以及为每个社区提供必要的公共卫生服务的能力。

　　要加强各级公共卫生实验室的建设和能力的提高，以及评价增加投资后的影响。除了国家的实验室建设外，由于中国地域辽阔，应该有计划地建设按一定区域分布跨省市的应对公共卫生突发事件的高级实验室，而不是不管是基层还是省和国家，实验室建设都大同小异，功能层级不明。

　　提高社区居民对本身健康的关注度和有效利用有效资源的能力。

　　发展实施以实证为基础的公共卫生实践指南。

　　制定公共卫生法，以保证公共卫生的有效实施，以及加强国家部门和各省市之间的合作。

　　(2)重视社区的作用

　　社区在传统上只是扮演着被动服务的角色和研究对象，必须把社区当作公共卫生体系中改善健康条件和维持保护人群健康的重要一员。

　　当地卫生部门应该支持社区领导，使之努力促进和保护健康。

　　政府和社会应该支持开展社区卫生的投资，提供支持机制和能实现的期望目标，尤其要着重对社区参与和领导的长期维持的项目给予资助。

　　(3)强调医疗卫生服务机构参与公共卫生的义务

　　医疗卫生服务提供系统与政府公共卫生机构有许多相互交叉的领域，但它们在实际工作中是相互分离的，因此，应该认识到医疗卫生服务提供系统与政府公共卫生机构在促进和维持人群健康有着同样的重要性。要认识到如果不能为每一个人提供综合和负担得起的卫生保健服务，就不可能达到理想的人群健康。所以，政府应该权衡能覆盖个人和家庭得到稳定医疗保健服务的选择，并保证实施这些规划以达到理想的结果。

　　所有的公共和私人保险应该包括循证为基础的临床预防指南所建议的适合不同年龄的预防服务，并提供有循证为基础的口腔卫生、精神卫生以及毒品滥用的治疗服务。

　　政府应该支持创新和大规模的示范研究，以证明新的财政资助是否能增加卫生保健筹资和服务提供体系的效能和效率。

　　(4)要求企业的积极参与

　　企业不仅在职业场所，同时在对环境的影响中、作为社区的成员和为大众消费产品的供应商等都在人群健康上发挥着重要的作用。

　　政府应该制定有关的规划来帮助低收入水平的企业主以合理的利率购买健康保险。

　　企业应该与社区及公共卫生机构共同努力，加强他们所在的社区健康促进和疾病及外伤预防的项目，包括发展沟通和信息的连接，提高研究的基础，并认识到企业在个人和社区卫生的领导作用。

　　(5)发挥传媒的作用

　　娱乐和新闻媒体通过健康行为和卫生知识的传播，在促进和保护人群健康有着非常重要的作用。

　　医疗和公共卫生的官员应该加强与新闻传媒的编辑、记者和当地的代表对话。

　　电视、电台广播应该增加他们支持公益事业和公共服务的播放时间。

　　国家应该制定电视电台播放支持公益事业的节目和广告，以及不播放不符合健康的广告和节目的法规，并组织一个检查委员会检查落实的情况。

　　公共卫生官员与地方和国家娱乐媒体应该善于一起工作，以便于加强在娱乐媒介有关疾病和医疗卫生问题方面准确信息的沟通。

　　公共卫生以及人际沟通的研究人员应该加强研究，提供媒体对健康知识和行为、以及促进健康的公共政策影响的科学依据。

　　(6)强化教育和研究机构的合作

　　教育和研究机构与公共卫生专业机构不能再是若即若离的状态，它们应该是公共卫生的一个整体，在公共卫生体系中通过服务、研究和教学，发挥它们的作用。

　　为了促进预防与医疗的结合，要创造条件为公共卫生和其他有关健康科学的学生增加公共卫生与医疗、护理整合学习的机会。

　　国家应该增加卫生资源和服务管理项目的资金，以提供资金和支持给公共卫生各级人员的培训。

　　国家研究资金管理部门应该加大公共卫生实践的研究基金，增加以人群和社区为基础的预防研究的预算。

　　参考文献

　　WHO. Global Status Report on Non-communicable Disease 2010. Geneva: WHO, 2010.

　　Murray CJL, Lopez AD 1996. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press on behalf of the World Bank and WHO。

　　IOM: Training Physicians for Public Health Careers. Washington: National Academies Press, 2007.

　　傅华简历

　　傅华，复旦大学公共卫生学院教授，博士生导师。为中国高校精品课程“非预防医学专业《预防医学》” 负责人，上海市教学名师。主要从事的研究方向有场所健康促进与社区慢性病防治。现为上海预防医学会健康促进与健康教育专委会主任委员等。